Viêm đường dẫn mật: triệu chứng, xét nghiệm, thuốc điều trị

1. Định nghĩa

Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật.

2. Sự thường gặp

– Tuổi hay gặp: 20-40 tuổi

– Nữ gặp nhiều hơn nam (2,4 lần)

– Gặp ở người có

– tiền sử giun chui ống mật.

– Người có sỏi mật.

3. Nguyên nhân

Nguyên nhân viêm đường mật chia thành hai nhóm lớn:

– Do vi khuẩn có thể phân lập được:

+ Coli: 70-80%

+ Trực khuẩn Friedlander, thương hàn, liên cầu, tạp khuẩn…

– Không do vi khuẩn: Các yếu tố thuận lợi gây tắc cơ giới đường mật từ đó gây ứ mật, viêm nhiễm.

+ Sỏi mật (viên sỏi, cặn sỏi)

+ U (lành, ác) của bóng Vater.

+ Dị dạng đường mật, sau giun chui ống mật.

4. Giải phẫu bệnh lý

– Ống mật chủ giãn từng đoạn thành dầy lên.

– Dịch mật đục, màu xanh sẫm, trong có tế bào mủ, albumin tăng.

– Gan ứ mật có các đốm mủ.

– Túi mật giãn, răn reo, teo, thành dầy.

II. TRIỆU CHỨNG

A. LÂM SÀNG

1. Đau hạ sườn phải (91,33%), đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau hạ sườn phải vừa đau thượng vị.

2. Sốt (81,66%) sốt bất chợt, nóng 39-400C, rét run vã mồ hôi. Sốt không theo một quy luật nào.

3. Vàng da: (25,66%) da vàng, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng (98,33%) vàng da từng đợt. Khi vàng da vẫn sốt.

Tam chứng trên được gọi tên là tam chứng Charcot.

4. Toàn thân và thực thể

– Mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân.

– Gan to mấp mé, ấn vào đau.

– Điểm túi mật đau. Hoặc dấu hiệu Murphy (+).

– Mạch chậm: 60 nhịp/l phút.

B. XÉT NGHIỆM

1. Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp (bt bilirubin toàn phần: 3,5-17 micromol/l (Bi – kết hợp bằng dưới 1/3TP)

– BC tăng

– Máu lắng tăng.

– Phosphataza kiềm tăng (bt dưới 170 u/l ở 250)

2. Nước tiểu

– Muối mật (+). Phản ứng Hay +

– Sắc tố mật (+)

3. Dịch mật

– Màu xanh sẫm đục.

– Albumin tăng, tế bào mủ (+)

– Cấy vi khuẩn mọc.

4. Soi ổ bụng

– Gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù trên mặt có giải fibrin

– Túi mật căn giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo.

5. SA: thành túi mật dày (bt: dưới 0,3cm)

6. Các xét nghiệm khác: để xác định nguyên nhân

– X quang chụp mật không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị: phát hiện sỏi

– Xạ đồ, axit mật huyết thanh thay đổi.

III. CHẨN ĐOÁN

A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Dựa vào tam chứng Charcot

– Đau hạ sườn phải kiểu đau quặn gan

– Sốt: nóng rét, vã mồ hôi.

– Vàng da từng đợt khi vàng da vẫn sốt.

2. Máu: Bi – tăng, BC máu, máu lắng tăng

3. Dịch mật: albumin tăng, tế bào mủ (+) đây là tiêu chuẩn “vàng”

4. SOB, Siêu âm hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân.

B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Sốt rét: sốt có chu kỳ, không vàng da, BC không tăng KSTSR (+)

2. Huyết tán: thiếu máu – vàng da – lách to – phân vàng – nước tiểu vàng.

3. Viêm gan mạn tấn công: Gan to 2cm chắc nhẵn có sao mạch bàn tay son. Có hội chứng suy gan. SOB + sinh thiết để chẩn đoán xác định.

4. Viêm gan virus: sốt – đau – vàng da khi vàng da hết sốt. Bạch cầu giảm, SGOT-SGPT tăng cao.

IV. BIẾN CHỨNG

CẤP TÍNH

Túi mật tăng to dọa vỡ

– Sốt cao

– Đau dữ dội vùng HSP

– Sờ túi mật căng to rất đau.

Phải mổ cấp cứu dẫn lưu túi mật.

Túi mật hoại tử

– Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

– Điểm túi mật đau

– Có thể có truỵ tim mạch

Thấm mật phúc mạc

– Sốt cao, vàng da rõ

– Phản ứng co cứng thành bụng

– Mạch nhanh huyết áp tụt.

Chảy máu đường mật

– Đau sốt vàng da

– Nôn máu, cục máu có hình  ài nâu như ruột bút chì.

Shock mật

– Sốt cao, vàng da đậm

– Mạch nhanh, huyết áp tụt rất thấp

– Thiểu niệu vô niệu

– Toàn trạng nặng nhanh chóng.

Nhiễm trùng máu

– Sốt cao rét run nhiều

– Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

– Cấy máu thấy vi khuẩn mọc

– Chướng bụng, vô niệu.

BIẾN CHỨNG MẠN

Áp xe đường mật

– Sốt cao giao động

– Gan to và đau

– SOB: trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ.

Viêm gan mật

– Da vàng

– Gan to chắc, nhẵn

– Rối loạn tiêu hoá

– Chảy máu cam và chảy máu chân răng…

Ung thư đường mật

– Vàng  a ngày càng tăng

– Suy sụp cơ thể nhanh

– Chụp đường mật thấy tổn thương.

Viêm thận suy thận

– Đái ít, nước tiểu có trụ hạt, HC, BC albumin

– Phù mặt

– Ure máu tăng, creatinin tăng…

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Chế độ ăn

– Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)

– Uống các nước khoáng: nhân trần, Actisô.

Thuốc giải quyết nguyên nhân

– Nếu do nhiễm khuẩn dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ: Nếu không có kháng sinh đồ thì dùng 1,2 hoặc 3 trong các thuốc sau:

+ Colistin (viên nén 500.000UI) liều 1v/10kg x 7 ngày, khi cần liều cao có thể cho 12 triệu đơn vị/24h.

+ Cephalosporin (viên nhộng 500mg) liều 2g/24h, nặng 2-3-4g/24h x 7 ngày.

+ Aminocid (nang trụ 0,25) liều 125-250mg x 2-4 lần/24h x 7 ngày

+ Apixilin (viên 0,25) liều 4-8/24h x 7 – 10 ngày

+ Getamyxin (ống 80mg) liều 1-2 ống/24h x 5-10 ngày.

– Nếu nguyên nhân do sỏi:

+ Sỏi nhỏ  ưới 2cm của gan, túi mật còn hoạt động có một lý do nào đó không mổ được thì dùng thuốc tan sỏi:

. Chenodesoxycholic (Chenodex 250mg, Chenar 200mg, Chenofalk chenolik 250mg) liều dùng 15-22mg/kg/24h kéo dài 6 đến 24 tháng. Kết quả 50-70%. (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)

. Urodesoxycholic (Delusan 250mg, Ursolvan 200mg, Destolite 150mg) liều dùng 8-12mg/kg/24h trong 6-18 tháng. Kết quả 80%.

Các thuốc có biến chứng: ỉa lỏng, tăng men SGOT, SGPT nhẹ.

Điều trị triệu chứng

– Giãn cơ giảm đau:

+ Atropin 1/2mg x 1 ống dưới da

+ Papaverin: 0,04 x 4 viên/24h hoặc cần cho Spasmaverin 0,10 tiêm bắp ngày 1 ống (5ml).

+ Meteospamyl (viên 300mg) ngày 1 viên x 2-3 lần

– Lợi mật

+ Sorbitol 5g x 3 gói/24h x 5-7 ngày

+ Actisô: Chophytol, Phytol (viên 0,20, ống 5ml).

Liều mỗi lần 2 viên trước bữa ăn hoặc 20ml-40ml dạng syrup.

Điều trị kết hợp corticoid

Sau điều trị như trên bệnh kéo dài vẫn sốt có thể dùng một đợt corticoid + kháng sinh.

Prednisolon: 5mg

Bắt đầu: 8 viên x 6 ngày

6 viên x 8 ngày

4 viên x 15 ngày

2 viên x 1 tháng.

Chú ý những chống chỉ định. Chỉ dùng 1 đợt 7-10 ngày, liều trung bình 20 mg/24h.

5. Điều trị biến chứng nếu có

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Chỉ định:

1. Viêm đường mật do sỏi

2. Viêm đường mật có biến chứng.