Mắt

Chấn thương mắt: Y học chuyên sâu về vết thương mắt, xử trí ban đầu

Chấn thương mắt là tình trạng tổn thương mắt do các nguyên nhân cơ, lý hóa học khác nhau gây ra. Trong bài này khái niệm chấn thương mắt được khu trú là tổn thương do yếu tố cơ học; tổn thương mắt do các yếu tố lý hóa học khác được nêu trong bài bỏng mắt.

1.Phân loại chấn thương mắt

Phân loại theo cơ chế chấn thương được chia ra 2 loại:

– Chấn thương đụng dập:

Có cơ chế do vật đầu tù tác động với gia tốc lớn gây đụng dập, xuất huyết, hoặc nứt rách tổ chức. Do cơ chế này tác động đến thay đổi áp lực trong mô, tổ chức nên vị trí nứt, rách tổ chức thường ở các điểm yếu hoặc đối diện vị trí bị tác động. Ví dụ chấn thương đụng dập nhãn cầu thường gây vỡ nhãn cầu tại chân cơ trực, vùng xích đạo hoặc vùng rìa.

– Vết thương xuyên:

Do vật sắc nhọn tác động vào tổ chức với gia tốc lớn gây đứt, rách tổ chức tại vị trí tác động. Vết thương xuyên hết mô tổ chức được gọi là vết thương xuyên thấu. Tùy tác nhân gây vết thương còn tồn tại trong mô tổ chức hay không mà vết thương xuyên có thể có dị vật hoặc không có dị vật. Ví dụ: vết thương giác mạc có dị vật kim khí nội nhãn do mìn nổ……

Phân loại theo vị trí giải phẫu vùng bị tổn thương:

– Chấn thương nhãn cầu:

Gây tổn thương lớp vỏ nhãn cầu và có thể các thành phần khác trong nhãn cầu. Nhãn cầu là thụ cảm thể của cơ quan thị giác, có cấu trúc rất đặc biệt, tinh vi nên tổn thương vào vùng này thường để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác sau này.

– Chấn thương các phần phụ của nhãn cầu:

Mi mắt, bộ lệ, các cơ vận nhãn, xương hốc mắt, mô tổ chức, mạch máu và thần kinh trong hốc mắt…

Tùy từng vị trí tổn thương mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân. Tổn thương phần phụ của nhãn cầu thường gặp hơn tổn thương nhãn cầu và có kết hợp với các tổn thương khác ở vùng đầu mặt, nên thường được xử trí ở các chuyên khoa khác nhau, và đôi khi bị bỏ sót khi bệnh nhân không được chuyên khoa mắt thăm khám

Nói chung, chấn thương mắt nói chung tổn thương gây ra là phức tạp – di chứng nặng nề và tỉ lệ mù loà cao nên vấn đề phòng tránh chấn thương mắt luôn cần được coi trọng đúng mức.

Ở các tuyến chuyên khoa sâu, việc xử trí chấn thương mắt ngày nay đạt được những thành tựu khá nhờ kính vi phẫu và phương tiện dụng cụ vi phẫu. Ở các tuyến cơ sở vẫn còn gặp nhiều sai sót trong xử trí ban đầu cho nên cân trang bị kiến thức cơ bản.

2.Chấn thương phần phụ của nhãn cầu

Trong chương trình bác sỹ đa khoa, chúng tôi tập chung nói đến chấn thương mi và lệ bộ.

2.1. Đụng dập và tụ máu mi

Tổ chức dưới da mi và hốc mắt khá lỏng lẻo,

Những va chạm với vật tù đầu không gây rách bề mặt da nhưng có thể gây bầm dập tổ chức mi gây sưng nề khó mở mắt. máu tụ ở vùng bầm dập gây bầm tím nhưng sẽ nhanh tiêu đi mà không để lại di chứng gì, đặc biệt cần chườm nóng để tăng nhanh quá trình này.

Tổn thương nặng nhất của nhóm chấn thương này là xuất huyết hốc mắt gây chèn ép thị thần kinh. Bệnh nhân có xuất huyêt hốc mắt thường do chấn thương mạnh, gây đứt rách mạch máu của hốc mắt gây chảy máu số lượng lớn, thời gian ngắn trong thể tích hốc mắt cố định (hốc mắt là tháp xương có đáy là nhãn cầu) gây chèn ép vào thần kinh thị giác cấp tính. Biểu hiện thường là mắt đau nhức, mi sưng nề căng cứng, khó mở mắt, thị lực giảm trầm trọng hoặc mất; khám nhãn cầu thấy biểu hiện chèn ép, không có tổn thương các môi trường trong suốt hoặc giác mạc tương xứng với thị lực thấp như vậy. Xử trí cấp cứu cần cắt dây chằng mi ngoài, giải phóng chèn ép càng sớm càng tốt.

Những tổn thương ở vùng lân cận: mũi, thái dương, hốc mắt, nền sọ trước hay gây bầm tím hoặc u máu do máu ngấm lan từ xa tới vùng mắt. Loại này xuất hiện chậm 12-24-48 giời sau chấn thương. Tụ máu này cũng làm cho vùng mắt sưng tấy nhưng khám sẽ thấy:

– Nhãn cầu môi trường trong suốt vẫn bình thường, thị lực không giảm.

– Các dấu hiệu tổn thương của nguyên nhân(lạo sạo xương , vết thương…)

– Loại máu tụ này sẽ tiêu đi sau khi đã xử trí tổn thương gốc.

– Việc xử trí cần có các chuyên khoa tương ứng, về mắt chỉ cần: kháng sinh tra mắt phòng bội nhiễm, chườm nóng cho nhanh tiêu máu, thuốc cầm máu, tăng tiêu máu:C,K,Ca.

2.2. Vết thương

2.2.1. Vết thương không xuyên thấu: Xử trí như những vết thương phần mềm khác vùng mặt.

– Gây tê ngấm quanh vết thương

– Rửa sạch cắt lọc hết sức tiết kiệm để tránh co kéo về sau.

– Khâu vết thương băng kim chỉ nhỏ (6/0), cố gắng đặt khít mép không thắt tạo bờ đê.

– Khâu từng lớp riêng hoặc chỉ khâu lớp trên (lớp da), đặt dẫn lưu nếu cần. Tránh khâu từ đáy lên mép vết thương sẽ gây co kéo sau này

2.2.2. Vết thương xuyên thấu mi:

Vết thương góc trong nếu có đứt lệ quản cần được phát hiện và xử trí sớm. Các tổn thương này nếu xử trí muộn (sau 5 ngày) có tỷ lệ thành công rất thấp, dễ để lại di chứng lâu dài. Giai đoạn sớm, tại phòng cấp cứu, có thể xác định đứt lệ quản dưới thông qua vết thương và sựu bất cân xứng của hai lỗ lệ (trên và dưới). Việc xử trí cần thực hiện ở tuyến chuyên khoa dưới kính hiển vi phẫu thuật để tìm hai đầu lệ quản đứt và đặt nòng bằng ống silicon và khâu nối tổ chức xung quanh. Nếu có đứt dây chằng mi trong – ngoài, phải khâu dây chằng như nối gân hoặc khâu dây chằng vào màng xương chỗ bám cũ.

Vết thương xuyên thấu mi có đứt bờ tự do cũng cần đánh giá và xử trí thật tốt, tránh biến dạng bờ mi ảnh hưởng đến bề mặt nhãn cầu sau này, tốt nhất là được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật hoặc kính lúp đeo trán. Mối khâu đầu tiên ở bờ tự do phải bảo đảm thật khớp, không di lệch, tạo ra một đường liên tục ở bờ mi. Dùng chính mối chỉ khâu từ bờ tự do hoặc mối chỉ khác để lật mi và khâu các mối rời ở lớp sụn kết mạc bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl hoặc Safil 6/0). Sau đó quay trở lại khâu nốt lớp da bằng chỉ không tiêu.

3.Chấn thương nhãn cầu

3.1. Chấn thương đụng dập nhãn cầu

3.1.1. Cơ chế và đặc điểm tổn thương

Một vật tù đầu, một sóng xung kích …đập mạnh vào vùng mắt, có thể trực tiếp vào nhãn cầu hoặc qua lớp mi gây ép mạnh nhãn cầu về phía sau, gây tăng nhãn áp bất ngờ, giằng giật, chèn ép, xáo động tổ chức nội nhãn đưa tới vỡ rách và sau đó là quá trình bệnh lý thứ phát: viêm thoái hoá do rối loạn tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng.

Do đó tổn thương trong đụng dập nhãn cầu là rất đa dạng – rất phức tạp hay bị bỏ qua, bỏ sót. Hầu như các chi tiết của nhãn cầu đều bị tổn thương khi khám bệnh cần lưu ý vấn đề này.

3.1.2. Tổn thương cụ thể

– Kết mạc: Có thể gặp chảy máu,tụ máu, rách kết mạc.

– Giác mạc: Rối loạn dinh dưỡng làm cho nó bị nề phù, mờ đục. Trong một số trường hợp có thể trợt biểu mô, bong màng Descemet.

Trường hợp có xuất huyết tiền phòng, các chất hóa giáng của máu có thể ngấm vào giác mạc gây ra hiện tượng đĩa máu giác mạc nếu nội mô bị tổn thương và xuất huyết tiền phòng.

– Củng mạc: có thể tổn thương nhiều cấp độ như nứt rạn (về sau gây giãn phồng củng mạc), vỡ củng mạc phòi các chất nội nhãn. Vị trí vỡ thường ở các điểm yếu hoặc nơi chịu phản lực: vùng rìa giác mạc, chân cơ trực, xích đạo nhãn cầu. Nơi vỡ phòi tổ chức sẽ là một đám phồng có màu đen của tổ chức nội nhãn.

– Mống mắt, thể mi: méo và giãn đồng tử khá thường gặp, đứt chân mống mắt, rách thể mi, lùi góc tiền phòng.

– Tiền phòng: thường gặp là xuất huyết ở các mức độ khác nhau do chảy máu từ mống mắt hay thể mi.

– Thể thủy tinh: có thể thay đổi vị trí hoặc biến đổi trong nội tại

Lệch thể thủy tinh một phần gây ra tiền phòng sâu không đều, rung rinh mống mắt, bệnh nhân có thể nhìn đôi một mắt. Lệch thể thủy tinh toàn phần ra trước gây tăng nhãn áp cấp tính; rơi vào buồng dịch kính gây viễn thị nặng và viêm trong dịch kính, phòi qua vết vỡ giác, củng mạc ra ngoài.

Sau đụng dập, thể thủy tinh có thể tổn thương bao đại thể hoặc vi thể gây hay bị đục vỏ hình sao, hình hoa khế hoặc đục vỏ sau.

– Đáy mắt có thể có phù võng mạc (phù Berlin), xuất huyết trước, trong hoặc sau võng mạc, bong võng mạc, rách hắc mạc.

– Thị thần kinh có thể tổn thương trong chấn thương dụng dập do bị chèn ép ứ phù, giằng giật đứt.

– Hốc mắt: vỡ thành xương gây tụt nhãn cầu, chảy máu lồi nhãn cầu, lác do kẹt hoặc thay đổi vị trí các cơ trực.

3.1.3. Điều trị:

Tùy từng tổn thương cụ thể và mức độ tổn thương mà có biện pháp điều trị phù hợp khác nhau, tuy nhiên có một số nguyên tắc cần chú ý:

– Xử trí cấp cứu các tổn thương rách lớp vỏ nhãn cầu

– Các trường hợp chảy máu cần cho thuốc cầm máu, bất động tương đối và tăng tiêu máu bằng cách uống nhiều nước, tam thất bột

– Luôn đánh giá nhãn áp ở bệnh nhân chấn thương đụng dập nhãn cầu. Dùng thuốc hạ nhãn áp sớm khi có tình trạng nhãn áp cao

– Cần dùng thuốc chống viêm (tại chỗ hoặc toàn thân) do luôn có viêm mống mắt thể mi do cơ chế đụng giập nhãn cầu gây ra

Cụ thể

– Chống chảy máuVitaminK,C,Ca…

– Tăng tiêu máu: Hyasa, uống nhiều nước…

– Liệu pháp thẩm thấu trong các trường hợp nhãn áp cao: Glyxerol 50% x 2ml/kg, hoặc Manitol 10-20% x 500ml truyền tĩnh mạch.

– Tăng cường dinh dưỡng vitamin: acid hyaluronic, B1, B2, B6, C…

– Phẫu thuật khi:

+ Vỡ hoặc rạn lớp vỏ nhãn cầu (củng, giác mạc): cần khâu kỹ

+ Đứt chân mống mắt rộng ảnh hưởng đến chức năng thị giác

+ Bong võng mạc có vết rách

+ T3 rơi vào tiền phòng gây tăng nhãn áp cấp.

+ Thị thần kinh bị hèn ép do vỡ xương

3.2. Vết thương nhãn cầu

3.2.1. Tổn thương ở bề mặt nhãn cầu có/không dị vật:

Vết thương thường là trợt nông nhưng dị vật gây ra triệu chứng cộm đau rất khó chịu- kích thích liên tục, có thể bội nhiễm gây ra loét giác mạc.

Xử trí theo từng bước:

– Tại nhà: rửa mắt bằng cách bệnh nhân chớp mắt trong chậu nước sạch hoặc trong cốc rửa mắt, hoặc nghiêng mặt dưới vòi nước.

– Tại cơ sở y tế tuyến đầu: tra Dicain1% rồi rửa túi kết mạc bằng xylanh gắn kim đầu tù, xịt mạnh dung dịch thuốc kháng sinh ,thuốc sát trùng hoặc nước muối sinh lý, nước cất …. Nếu không lấy được dị vật có thể dùng một cục bông ướt lau quét trên bề mặt giác mạc ,kết mạc để kéo theo dị vật.

– Tại cơ sở y tế có chuyên khoa mắt:

Ở kết mạc gắp thật chuẩn dị vật cò khi phải cắt theo cả chóp kết mạc đi cùng dị vật.

Ở giác mạc có thể dùng dụng cụ lấy dị vật hoặc kim tiêm nậy nhẹ nhàng, sau đó dùng thìa nạo ổ dị vật. Nếu dị vật ở tận lớp sâu thì phẫu thuật với vạt giác mạc hình tam giác hoặc mở giác mạc lật lên lấy dị vật từ phía sau lên (ít thực hiện). Sau mổ hoặc sau lấy dị vật cần dùng kháng sinh, chủ yếu tại chỗ (nếu mổ thì cần dùng toàn thân) và các thuốc tăng dinh dưỡng biểu mô: A,B2…

3.2.2.Vết thương xuyên

Vết thương xuyên giác mạc

Nếu lớn thì dễ thấy vết thương và phòi qua đó là tổ chức nội nhãn, tuy nhiên trong một số trường hợp vết thương nhỏ gọn, tự liền khít lúc đó cần nhớ tam chứng: tiền phòng nông, nhãn áp hạ, tiền sử chấn thương. Lúc đó nhuộm vết thương bằng Fluorescein thấy thủy dịch rò qua (dấu hiệu Seidel +)

Nhưng cũng cần quan tâm đến các tổn thương trên mống mắt, T3, máu tiền phòng mống hay dính bít vào vết thương.

Vết thương xuyên củng mạc

Thường nặng nề nhưng tương đối kín đáo vì ẩn sau lớp kết mạc. Trường hợp vết thương rộng thì dễ quan sát thấy nó cùng với các tổ chức nội nhãn phòi ra và chảy máu. Tuy nhiên nếu vết thương nhỏ cần chú ý các biểu hiện sau: tụ máu kết mạc, màu đen của hắc mạc, tiền phòng sâu, mắt mềm, soi đáy mắt thấy máu dịch kính, vết thương ở võng mạc, hắc mạc.

Xử trí vết thương xuyên nhãn cầu (35-50% tổng số vết thương mắt)

– Trường hợp không cần phẫu thuật: vết thương nhỏ hơn 3mm, không kẹt dính mống, mép vết thương đã tự khép kín. Điều trị:

+ Tra atropin1% nếu vết thương ở tâm

+ Tra Pilocarpin1% nếu vết thương ở rìa.

+ Dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ

+ Bất động hợp lý 2-3 ngày.

– Trường hợp vết thương xuyên cần phẫu thuật:

Tuyến cơ sở băng lại chuyển về tuyến sau, tra thuốc nước kháng sinh hoặc thuốc sát trùng, không được tra thuốc mỡ.

Tuyến chuyên khoa

+ Vô cảm: Tốt nhất là gây mê

+ Rửa nhẹ nhàng dùng bông ướt lau những dị vật bẩn.

+ Bộc lộ bề mặt củng mạc nếu là vết thương củng mạc để quân sát kỹ.

+ Lấy bỏ (gạt) những tổ chức mủn nát của nội nhãn phòi song phải rất tiết kiệm. Trong trương hợp T3 vỡ ,dịch kính ta phải tiến hành cắt dịch kính.

+ Đẩy trả nhẹ nhàng vào nội nhãn khâu lý tưởng là chỉ 8-9-10/00. Bề dày của mũi đầu tiên nên ở những vị trí có chuẩn đích: rìa, đoạn gấp khúc, của vết thương …các mũi cách nhau 2-3mm bằng chỉ nhỏ chắc.

+ Vết thương giác mạc khâu song phải bơm hơi tiền phòng.

+ Kết mạc khâu cuối cùng mối rời hoặc vắt, chỉ có thể là loại tự tiêu.

+ Tiêm kháng sinh DKM, vào tiền phòng.

Xử trí những vết thương đặc biệt

– Vết thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn:

Chỉ nên lấy dị vật qua vết thương trong trường hợp dị vật ở gần mép vết thương (2-3mm) ngoài ra các trường hợp khác không được phép.Vết thương có dị vật cần được chụp film, làm siêu âm khu trú dị vật. Dị vật nội nhãn nhìn chung là nên lấy vì để lâu sẽ gây những biến đổi bệnh lý cho nhãn cầu. Nhưng lấy dị vật chỉ được thực hiện ở những bệnh viện có chuyên khoa.

Hiện nay dị vật thường được lấy qua đường rạch nhãn cầu nơi gần dị vật nhất. Dị vật có từ tính ta dùng nam châm hút và lấy thường đạt kết quả tốt. Dị vật không từ tính cũng rạch như vậy hoặc qua Pars Plana nhưng được gắp bằng cặp chuyên dụng dưới soi đáy mắt và kết quả rất hạn chế, vẫn còn là vấn đề nan giải.

– Vết thương mất rộng tổ chức giác mạc – củng mạc:

Nếu cố khâu thì sẽ gây rúm ró nhãn cầu, khi đó nên bóc tách kết mạc và khâu phủ kết mạc, tạo điều kiện cho sự liền sẹo bảo đảm hình thể nhãn cầu. Về sau sẽ ghép giác mạc hay củng mạc.

* Vết thương nhãn cầu quá rộng phòi tổ chức nội nhãn, mắt mềm, thị lực bằng không có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu.

Hậu phẫu và những biến chứng sớm hay gặp:

– Hộ lý: bất động tương đối 5-7 ngày, băng mắt, an mềm

– Thuốc: Kháng sinh mạnh toàn thân và tại mắt.

Thuốc chống viêm coticoid uống tiêm cạnh nhãn cầu

Tăng cường dinh dưỡng: vitaminB1,B2,B6, acid hyaluronic,…

– Biến chứng:

Xẹp tiền phòng thường thấy là do rò thuỷ dịch qua vết thương

Nhiễm khuẩn mắt: gây viêm mủ nội nhãn, viêm toàn nhãn

Viêm màng bồ đào sau chấn thương: đau nhức dai dẳng, phản ứng thể mi (+) , tủa sau giác mạc, dính méo đồng tử.

Xuất huyết nội nhãn

Tài liệu tham khảo