Chấn thương bụng kín chẩn đoán và xử trí ngoại khoa

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụn

Mở đầu

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy…) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc cácthương tổn phối hợp khác).

Giải phẫu bệnh lý

1. Tổn thương thành bụng

Là thương tổn bên ngoài mà không gây tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da.

2. Tổn thương tạng bên trong

Thương tổn một tạng hoặc  nhiều tạng phối hợp kể cả  tạng  đặc và tạng rổng,  chẩn đoán  trước mổ khó chính xác, vấn đề  là khi mổ bụng,  phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn.

Triệu chứng lâm sàng

1. Hỏi bệnh

Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể.

Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện:

– Hoàn cảnh bị tai nạn:

+ Giờ bị tai nạn.

+ Cơ chế gây chấn thương: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.

– Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:

+ Đau bụng: là triệu chứng thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất.

+ Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không).

+ Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu trong.

2. Khám thực thể

– Khám toàn thân:

+ Tình trạng sốc mất máu: khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và  ảnh hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nước.

– Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ):

+ Nhìn: tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ… nhịp thở bụng.

+ Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu  hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng.

+ Gõ: gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước  gan). Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục).

+ Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng đau.

+ Khám phối hợp các tạng khác: là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót  một cơ quan nào.

• Khám lồng ngực-hô hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong.

• Khám cơ quan khác: khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm các thương tổn phối hợp.

– Thủ thuật thăm dò: chọc ổ bụng để  hút ra máu bầm khi có các triệu chứng lâm sàng  gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và  đúng  kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán  sớm nhất. Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không  bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán.

3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

– Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit.

+ Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.

+ Nhóm máu (A, B, O)

– Siêu âm bụng: là xét nghiệm tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng. Trong trường hợp bệnh nhân choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do…).

– X quang bụng đứng  không chuẩn bị: tìm hơi  tự do, dịch tự do trong ổ bụng (tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mờ vùng thấp trên phim X quang), xác định  bóng gan-bóng lách mục đích  chẩn đoán  thương tổn dưới bao gan, bao lách.

– Chụp cắt lớp vi tính: là phương tiện chẩn đoán hình  ảnh rất có giá trị trong chẩn  đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương tổn tạng đặc.

Điều trị

1. Theo dõi

Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có hội chứng mất máu cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức là nạn nhân chưa có chỉ định mổ tức thì).

– Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm – thần kinh (quan trọng nhất là mạch).

– Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

– Thăm trực tràng.

– Theo dõi cận lâm sàng:

+ Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.

+ Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).

+ Siêu âm nhiều  lần và so sánh lần sau với lần trước

2.  Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo  tồn không có kết quả.

– Phương pháp vô cảm: gây mê toàn  thân.

– Chọn đường mổ: đường trắng giữa trên dưới rốn.

– Thăm dò tổn thương: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương.

– Xử trí tổn thương:

+ Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò  gan-lách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh hơn. Sau đó lấy máu trong ổ bụng ra để có thể cho  phép truyền trả lại cho nạn nhân sau khi thăm dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và đường mật lớn.

– Tổn thương gan:

+ Khâu cầm máu

+ Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng

+ Cắt phần gan không điển hình.

– Tổn thương lách:

+ Cắt lách toàn phần hoặc bán phần.

+ Khâu cầm máu lách bảo tồn.

– Tổn thương tụy:

+ Nhét mèche cầm máu.

+ Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy).

+ Nối phục hồi ống tụy chính.

– Tổn thương thận:

+ Cắt thận toàn phần.

+ Cắt thận bán phần.

– Mạch máu mạc treo ruột :

+ Khâu nối phục hồi lưu thông.

+ Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.

– Bàng quang: khâu phục hồi và dẫn lưu.

– Tạng rỗng:

+ Dạ dày: khâu kín tổn thương.

+ Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa.

+ Ruột già: đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thương.

+ Trực tràng: tổn thương trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương  pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm  thời khâu kín và chuyển  uyến trên xử trí lại).