Chẩn đoán và xử trí gãy thân xương cánh tay

Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, mặc dầu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tương đương như nhau.

Tổn thương gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, mặc dầu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tương đương như nhau. Tuy nhiên trước một gãy xương và bệnh nhân cụ thể, đòi hỏi phải có một kiến thức cơ bản về giải phẫu và chức năng của cánh tay để lựa chọn được đúng đắn phương pháp điều trị mang lại kết quả tối  ưu.

Nguyên nhân gãy xương cánh tay

Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội như đánh nhau, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở.

Chấn thương trực tiếp

Chấn thương do gập góc (gãy chéo)

Chấn thương do xoắn vặn (gãy xoắn)

Chấn thương mạnh (gãy vụn)

Giải phẫu bệnh

Đường gãy

Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ trên của chỗ  bám cơ ngực lớn xuống đến giới hạn trên của  mõm trên lồi cầu xương cánh tay. Đường gãy bao gồm:

– Đường gãy ngang.

– Đường gãy chéo.

– Đường gãy xoắn

– Gãy có mảnh rời.

– Gãy vụn.

Hướng di lệch

Tùy theo vị trí  của chỗ  gãy, lực tác dụng của cơ lên thân xương khác nhau, dẫn đến các hướng di lệch đặc thù như sau:

– Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn: đầu trên bị di lệch dạng và xoay ngoài do lực kéo của khối cơ xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai)

– Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

– Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: đầu trên dạng, đầu dưới di lệch lên trên do co kéo của các cơ (không có cơ đối kháng).

Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Nạn nhân có các triệu chứng chủ yếu của gãy xương như đau, mất cơ năng cánh tay, bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi và cử  động bất thường tại điểm gãy cũng là triệu chứng thường gặp. Ngoài ra phải đặc biệt chú ý  đến tổn  thương thần kinh và mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần  kinh quay hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu hiện mạch quay khó bắt hoặc không bắt được. Nếu có vết xây xát, rách  da, vết  thương chợt  thì phải nghĩ đến gãy hở, đòi hỏi  điều trị cấp cứu.

Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc với nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi  tư thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ xoay cánh tay để chụp. Trên phim ghi  nhận được vị trí gãy, đường gãy, di  lệch, mảnh rời…, trong trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm  phim chụp cắt  lớp xương, chụp cắt  lớp xử  lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng  hưởng từ (MRI) để  nắm được giới hạn của  xương bệnh lý trước khi chỉ định điều trị.

Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu  như  biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo và hình ảnh chẩn  đoán (X-quang, MRI…)

Nguyên tắc điều trị

Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh  tay, đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền xương và không liền xương trong phương pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây về kỹ  thuật nắn xương, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic… đã làm giảm bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp được chọn lựa trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ trong kỹ thuật bất động xương trong hai mươi năm qua đã làm  cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tưởng, đặc biệt là đem lại kết quả chức năng sớm.

Điều trị bảo tồn (không mổ)

Thường không đạt được hình dạng giải phẫu của xương tốt, nhưng Klenerman cho thấy rằng gập góc ra trước 200 và gập vào trong tối đa 300 là có thể chấp nhận được đối với thân xương cánh tay. Cần phải thao dõi  kiểm tra thường xuyên mới mong đem lại kết quả mỹ mãn được. Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng như yêu cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phương pháp khác nhau. Các phương pháp bảo tồn bao gồm:

Bột cánh tay treo

Phương  pháp  này  do  Caldwell giới  thiệu năm  1933, ngày  nay vẫn  còn được  xem là phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương  cánh tay. Nó được áp dụng tốt nhất trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi  kiểm tra sự  kéo nắn đã đạt yêu cầu, có thể chuyển  sang một phương pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi lựa chọn duy  trì tiếp tục bột cánh  tay treo thì phải theo dõi kiểm tra X-quang về tình  trạng  xương  bị kéo giãn quá và khả năng không liền xương.

Kỹ thuật cơ bản của  phương pháp này là bó bột  tương đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ  gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư thế trung  gian, móc tạ 2-3 kg ngay dưới khủyu, thời gian 8-10 tuần. Hướng dẫn bệnh  nhân luôn luôn để cánh  tay tư thế thẳng đứng hoặc nửa thẳng  đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn bị  kéo nắn được, phải chụp X – quang kiểm tra hằng tuần  trong 3 – 4 tuần đầu. Hạn chế của phương pháp này bao  gồm  ngắn chi,  gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương hoặc không liền xương. Các biến chứng này hay gặp ở các bệnh nhân béo mập, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đã báo cáo một tỷ lệ liền xương từ 93-96% khi áp dụng phương pháp này.

Băng tam giác

Do Gilchrist mô tả, là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng đối với  các gãy không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ dưới 8 tuổi, hoặc ở những người già không chịu nổi các phương pháp khác. Có thể dùng nhiều loại chất đệm khác  nhau chêm trong nách để điều chỉnh độ gập góc của  ổ gãy.

 Nẹp bột chữ U (Coaptation splint)

Chỉ định trong gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc  đầu, các trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, các trường hợp bệnh nhân không thể chịu đựng được phương pháp bó bột cánh tay treo. Bột ôm hết nách, ôm vòng  qua khối cơ Delta và ôm  lấy khuỷu. Ưu điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhược điểm là kích thích khó chịu vùng nách, thường liền  xương  tư thế  hơi gập góc hoặc chi bị  ngắn ít, bệnh  nhân khó chịu

Bột ngực vai cánh tay

Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng, ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân,  lại còn gây hạn chế vận động vai  và tay để tư thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày  nay, bột được  thay thế bằng nẹp  nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ và thuận tiện hơn.

Bao ôm cánh tay

Là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Bao chỉ ôm  đoạn  thân cánh tay và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ  định khi gãy thân xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các  kỹ thuật trên), bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt. Khi nào bệnh nhân tự dạng tay được 900 thì có thể tháo bỏ phương tiện ra. Ưu điểm là cho phép vận động được toàn bộ chi trên, tỷ lệ liền xương  được báo cáo đạt 96-100%.

Điều trị phẫu thuật

Bao gồm các kỹ thuật sau:

Cố định ngoài

Chỉ định trong gãy hở, có khiếm  khuyết da và phần mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, các bệnh nhân gãy thân xương kèm tổn thương bỏng ở vùng khác cần lấy da để ghép, hoặc ở bệnh nhân có kèm gãy xương cẳng tay cùng bên.

Mổ kết hợp xương nẹp vít

Ápdụng kỹthuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/The Association for  the Study of problems of Internal Fixation) đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên có thể bị nhiễm trùng, liệt thần kinh quay hoặc đôi khi kết hợp xương  không được.

Mổ đóng đinh nội tủy

Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương bệnh lý, gãy chéo hoặc gãy  xoắn, ở bệnh nhân đa chấn thương. Chống chỉ định trong gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III.

Biến chứng

Liệt thần kinh quay

Gặp18% trong gãy kín thân xương cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng (neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi  tự nhiên sau 3-4  tháng. Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn  thân xương cánh  tay. Đứt  ngang thần kinh quay thường gặp trong các  gãy hở,  gãy liên quan với vết thương đâm chọc  và trong lịch sử có nói đến gãy xoắn chéo đầu xa xương  cánh tay (gãy Holstein-Lewis). Liệt thoáng qua của thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh trụ hiếm gặp, nếu có thì phục hồi  tự nhiên sau 10  tuần.  Liệt thần kinh giữa liên quan với các u xơ trên lồi  cầu thì cần mổ giải phóng các  giải  xơ liên quan để  liệt cải thiện hoàn toàn.

Can xương liền tư thế xấu

Thường thì  gập  góc  20-300 hoặc ngắn  chi  2-3  cm  ít  để  lại  di chứng gì  lớn. Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của  can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng được thích  nghi với  một hạn chế cơ năng không đáng kể. Vấn đề thẩm mỹ  ít khi  được xem là chỉ định của  phẫu thuật. Khi chỉ định  mổ, đục cắt  xương và kết hợp xương vững chắc sẽ đem lại kết quả mỹ mãn.

Không liền xương

2-5% ở bệnh nhân  điều  trị  bảo  tồn và 25%  ở bệnh nhân  được điều trị phẫu thuật ngay kỳ đầu. Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, các  gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không vững. Các yếu  tố thuận lợi  là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn  trước đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân  béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, đang điều trị với  corticosteroid, hoặc bị đa chấn thương.

Nhiễm trùng không liền xương

Liên quan trực tiếp giữa bất  động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất động vững, cắt lọc triệt  để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn  đến liền xương  trong đa số các  trường hợp. Việc đặt chuỗi cườm  kháng sinh hoặc bơm  kháng sinh tại chỗ đôi khi cần thiết  để khống chế tận gốc sự nhiễm trùng. Bất động bằng đinh nội tủy hay nẹp vít là chống chỉ  định khi  đang  nhiễm trùng, nhưng có thể dùng khi đã hết nhiễm trùng.

Không liền xương với khuyết xương

Khi không liền xương xảy ra kèm với khuyết xương trên 5cm thì đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại. Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, hoặc ghép xương có cuống mạch. Kỹ thuật bao gồm  cắt bỏ các mô  xơ, tổ chức  chết bao gồm  cả đầu xương, làm  thông lại ống tủy ở cả hai đầu xương, chèn xương  ghép vào giữa hai đầu gãy và bất động thật vững chắc.

Biến chứng mạch máu

Ít  gặp trong gãy  kín,  hay gặp  trong gãy hở, gãy do dao chém  hoặc  hỏa khí. Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các  gãy xương  có nguy cơ cao tổn thương  mạch máu thì  nên chụp động  mạch để  xác định vị  trí  tổn thương để phục hồi lại. Việc phục hồi  lại mạch máu được xem  là chỉ định tuyệt đối trong các  trường hợp bất  động  xương  vững chắc với nẹp vit hoặc cố định ngoài.  Trong đa số  trường hợp, bất động xương gãy  được thực hiện trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở  lớp cân ở cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay đôi khi cần thiết  sau khi  dòng  máu được tái lập.

Dự phòng

– Tuyên truyền và giáo dục trong cộng  đồng về luật giao thông và lao động.

– Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

– Cần giáo dục cộng  đồng sơ cứu  tại  chỗ  tốt các trường hợp gãy xương  để hạn chế các biến chứng trong gãy xương và phục hồi chức  năng sau điều trị gãy xương

– Các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng gãy xương cánh tay.

yhocvn.net