Cách xử trí một số tác dụng phụ trong điều trị ARV bậc 1

Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ trong khi điều trị ARV. Tư vấn cho người bệnh đến tái khám ngay khi gặp các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,…

Xử trí một số tác dụng phụ chủ yếu trong điều trị ARV bậc 1:

Thiếu máu do AZT

– Thiếu máu thường xảy ra trong 4 – 6 tuần đầu sử dụng AZT.

– Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra thiếu máu hoặc suy tuỷ.

– Xác định mức độ thiếu máu và xử trí:

Mức độ Hgb xử trí

– Mức độ 1 (Nhẹ) 80 – 94 g/l

– Mức độ 2 (Trung bình): 70 – 79 g/l. Tiếp tục dùng AZT. Bổ sung vi chất: vitamine B12, viên sắt, acid folic, tư vấn về chế độ ăn.

– Xét nghiệm CTM máu lại sau 1, 3 tháng. Nếu tình trạng người bệnh ổn định hoặc cải thiện thì tiếp tục dùng AZT và tư vấn về khẩu phần ăn thích hợp.

– Mức độ 3 (Nặng) 65 – 69 g/l

– Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng) Hgb <65 g/l

Thay AZT bằng d4T hoặc TDF sau khi loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu hoặc suy tuỷ. Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần . Bổ sung vi chất, vitamine B12, viên sắt, acid folic

Phát ban do NVP

– Thường xảy ra trong 2 – 8 tuần đầu điều trị.

– Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát ban. Tư vấn cho người bệnh đến tái khám ngay khi phát ban nặng lên, hoặc phát ban kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,…

– Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamine hoặc steroid tùy mức độ và theo dõi chặt chẽ diễn biễn lâm sàng và xét nghiệm ALT.

– Xử trí về điều trị ARV theo mức độ phát ban như sau: Mức độ biểu hiện xử trí

Mức độ 1 (Nhẹ): Ban đỏ, không kèm theo các triệu chứng khác

Mức độ 2 (Trung bình): Ban sẩn lan tỏa hoặc bong tróc da khô khu trú. Tiếp tục NVP, có thể trì hoãn việc tăng liều NVP thêm vài ngày đến khi tình trạng phát ban được cải thiện (chú ý không nên sử dụng NVP 200mg/ngày quá 3 tuần).
Mức độ 3 (Nặng): Ban đỏ toàn thân hoặc bọng nước phồng rộp hoặc tróc da ướt
NGỪNG ngay NVP. Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu phát ban đã cải thiện hoặc Nếu sau 7 ngày phát ban chưa cải thiện hoàn toàn, nên ngừng tiếp 2 thuốc còn lai. Khi người bệnh hồi phục, thay NVP bằng EFV và tiếp tục dùng hai thuốc còn lại.
Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng):
Tổn thương cả niêm mạc và các hốc tự nhiên, Hội chứng Steven Johnson, Ban đỏ đa dạng.
Ngừng toàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc chuyển tuyến. Chỉ điều trị ARV lại khi người bệnh hoàn toàn hồi phục. Thay NVP bằng EFV hoặc TDF hoặc LPV/r .

Nhiễm độc gan do NVP

– Xét nghiệm ALT trước khi điều trị. Xét nghiệm HBsAg và antiHCV nếu có điều kiện.

– Các biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm theo các triệu chứng lâm sàng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng. Hay gặp nhất sau khi điều trị ARV được vài tuần đến vài tháng.

– Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở (1) PNMT có CD4 >250 TB /mm3, (2) người bệnh có ALT trước điều trị cao, (3) người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan B hoặc C và (4) người bệnh Lao đang điều trị bằng phác đồ có rifamicine.

– Theo dõi chặt chẽ chức năng gan đối với người bệnh sử dụng NVP, đặc biệt là đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ nói trên.

Tuỳ theo mức độ ALT mà xử trí điều trị ARV từng trường hợp cụ thể như sau.:Mức độ ALT Xử trí:

– Mức độ 1 (Nhẹ) Tăng 1,25 – 2,50 lần so với bình thường.

– Mức độ 2 (Trung bình) Tăng 2,5 – 5 lần so bình thường. Tiếp tục sử dụng NVP. Theo dõi chặt chẽ ALT 2 tuần/lần

– Mức độ 3: (Nặng) Tăng 5 – 10 lần so bình thường NGỪNG ngay NVP. Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu ALT đã cải thiện hoặc Nếu như ALT vẫn chưa cải thiện thì ngừng tiếp 2 thuốc còn lại. Chỉ điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV khi ALT đã cải thiện.

– Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng): Tăng > 10 lần so bình thường . Kết hợp chặt chẽ giữa ALT và lâm sàng để có quyết định phù hợp.

Có thể ngừng toàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc chuyển tuyến. Tuỳ từng trường hợp có thể bắt đầu điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV, hoặc TDF hoặc LPV/r

Bệnh lý thần kinh ngoại biên do d4T

– Bệnh lý thần kinh liên quan d4T có thể xuất hiện sau 3-12 tháng điều trị, thông thường sau 6 tháng điều trị.

– Biểu hiện rối loạn thần kinh ngoại biên: tê bì, rát bỏng, đau, giảm cảm giác, thường

– Bắt đầu từ đầu các chi (chủ yếu là chi dưới, bắt đầu từ các ngón chân), nếu nặng người bệnh hạn chế đi lại, mất cảm giác nhiều nơi trên cơ thể. Đa phần các tổn thương thần kinh có thể tồn tại vĩnh viễn . Hỏi bệnh sử và đánh giá sự thay đổi phản xạ gân xương, cảm giác rung, cảm giác, loạn dinh dưỡng do thần kinh trong các lần tái khám để phát hiện sớm các biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên

Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện hoặc thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của bệnh lý thần kinh  ngoại biên.

– Khi điều trị phác đồ có d4T phát hiện người bệnh có dấu hiệu rối loạn thần kinh ngoại biên cần lưu ý: Kiểm tra xem người bệnh có đang dùng các thuốc khác cũng gây độc với thần kinh. Nếu người bệnh đang điều trị bằng isonazid cần đảm bảo là người bệnh được uống thêm pyridoxin 50mg hàng ngày (vitamin B6), không ngừng isonazid.

– Nếu có thể, nên ngừng các thuốc khác gây độc với thần kinh.

Rối loạn phân bổ mỡ
Nguyên nhân do điều trị bằng các thuốc nhóm NRTI, thông thường nhất là do d4T
Thường xuất hiện sau điều trị từ 6-12 tháng hoặc có thể lâu hơn.
Biểu hiện: Teo mỡ dưới da ở mặt, tay, chân, mông và/hoặc tăng tích tụ mỡ ở bụng,
ngực, vú, vai, cổ (thông thường không hồi phục). Nếu nặng có thể gây rối loạn chuyển hoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường.
– Xử trí:
+ Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của teo mỡ.

+Xét nghiệm mỡ máu, đường máu

+ Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện hoặc thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn phân bố mỡ.

Các tác dụng phụ khác và xử trí:
Thuốc ARV Độc tính với thận

– Ảnh hưởng lên sự phát triển xương
– Giảm liều khi có suy thận. Thay TDF bằng AZT hoặc ABC hoặc d4T.
– Tránh sử dụng cho phụ nữ mang thai và trẻ em

Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ thần kinh trung ương.

– Có thể gặp chứng vú to ở nam
Thay EFV bằng NVP hoặc TDF hoặc LPV/r.

Phát ban, ngộ độc gan.

Tương tự như đối với NVP. Mức độ 3, 4: thay EFV bằng TDF hoặc LPV/r EFV

Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai: Không sử dụng EFV trong 3 tháng đầu. (xem phần sử dụng ARV cho phụ nữ mang thai)

Toan lactic: tiến triển chậm và không đặc hiệu, biểu hiện: mệt mỏi, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn và sút cân.

Xét nghiệm: tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion.
Ngừng toàn bộ thuốc ARV.
Nhập viện: Điều trị ARV lại sau khi người bệnh đã hồi phục hoàn toàn. Thay D4T, bằng TDF, D4T

Viêm tụy: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt; tăng amylase máu

Yhocvn.net(Theo Pasteur HCM)