Ung thư phế quản phổi: Chẩn đoán xác định, triệu chứng, giai đoạn bệnh

Ung thư phế quản phổi là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang, là ung thư phổ biến trên thế giới và Việt nam với tần xuất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, trung bình 40- 60 tuổi, liên quan đến tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi (amiang), hoá chất.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Yếu tố nguy cơ:

– Hút thuốc lá ( hàng đầu)

– Phơi nhiễm với các chất gây ung thư: amiăng, arsenic, phóng xạ, hoá chất

Giai đoạn tiềm tàng:

– Thường bắt đầu 1 cách âm thầm, không có dấu hiệu đặc thù ở giai đoạn sớm.

– Có khi tình cờ phát hiện khối u trên X quang (6%)

Giai đoạn có triệu chứng:

– Triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vị trí khối u, mức độ lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh, sự di căn xa và ảnh hưởng toàn thân của hội chứng cận ung thư.

Triệu chứng hô hấp

– Triệu chứng phế quản:

+ Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất.

+ Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản.

+ Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở ung thư tiểu phế quản phế nang, bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phế quản.

+ Khó thở: thường tăng dần do xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi..

– Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp hoặc bán cấp:

+ Viêm phổi, hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u.

+ Nhiễm trùng phế quản phổi có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần.

+ Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing.

+ Nghĩ đến ung thư khi điều trị viêm phổi hoặc abces phổi hết triệu chứng lâm sàng mà hình ảnh XQ còn tồn tại lâu.

– Đau ngực: bên có khối u, điểm đau không rõ rệt, không đỡ khi dùng thuốc giảm đau thông thường.

– Khám phổi: thường không có bất thường, nhưng u to có thể có hội chứng 3 giảm vùng tương ứng khối u.

Triệu chứng bệnh lý trong lồng ngực: liên quan đến sự lan rộng của u trong lồng ngực hoặc di căn trung thất

– Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

+ Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt.

+ Tím mặt và tím cả nửa người trên.

+ Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác).

+ Tĩnh mạch cổ, dưới lưỡi nổi to, TM bàng hệ nửa trên người phát triển. TM nhỏ dưới da  nở to , ngoằn nghèo, đỏ tím.

+ Áp lực tĩnh mạch tăng ở chi trên > 18 – 20 cm nước, chi dưới bình thường.

– Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau, nuốt nghẹn.

– Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, wheezing.

– Chèn ép thần kinh:

+ Dây quặt ngược trái: Nói khàn, mất giọng, giọng đôi.

+ TK giao cảm cổ: Bên tổn thương đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ (h/c Claude – Bernard – Horner).

+ TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

+ TK phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh.

+ TK hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.

+ Đám rối TK cánh tay(C8 – D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có RL cảm giác (h/c Pancoast tobias).

– Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.

– Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.

– Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực:

+ Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn)

+ Tràn dịch màng phổi.

+ Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.

Các hội chứng cận ung thư

– Ngón tay dùi trống:  có thể kèm h/c Pierre Marie (quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp chi, giảm khi dùng NSAIDs, dày màng xương dài trên phim X quang).

– Các hội chứng nội tiết:

+ H/c Schwartz-Barter: khối u bài tiết ADH-like làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường có thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.

+ H/c Cushing: khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH.

+ Tăng canxi máu: khối u bài tiết  PTH- like.

+ Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết Gonadotropine- like.

– Hội chứng cận ung thư TK tự miễn: h/c Lambert-Eaton: giả nhược cơ biểu thị bằng cơ gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp.

– H/c cận ung thư huyết học: Tăng bạch cầu, tiểu cầu, huyết khối TM lan rộng và tái phát.

– H/c cận ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ…

– H/ C sốt cận ung thư: sốt cao liên tục do khối u bài tiết TNF.

Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.

Triệu chứng khối u di căn xa:

– Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý

– Não: h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú.

– Phổi: di căn bên đối diện

– Gan.

– Tuyến thượng thận

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

X quang thường thẳng, nghiêng:

– Hình ảnh trực tiếp:

+ Đám mờ ở nhu mô phổi, có thể hoàn toàn nằm ở nhu mô hoặc có 1 phần ranh giới phía trong hoà vào trung thất, bờ không rõ nét.

+ Nốt mờ trong nhu mô phổi

+ Một hoặc nhiều đám mờ phế nang

– Hình ảnh gián tiếp:

+ Quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.

+ Di căn hạch trung thất, TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sường, vòm hoành cao lên, hoặc tổn thương kẽ.

+ Hình ảnh xẹp phổi 1 phần

– XQ phổi bình thường: không loại trừ chẩn đoán.

– Có thể tình cờ phát hiện khối u trên X quang vì lý do khác.

Chụp Scanner ngực:

– Thấy rõ vị trí, kích thước, số lượng khối u phổi

– Phát hiện sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi và các thành phần ở lồng ngực, trung thất và di căn xa -> giúp chẩn đoán giai đoạn TNM để định hướng điều trị.

Nội soi phế quản:

– Áp dụng cho các khối u gần rốn phổi, nằm ở các phế quản lớn mà ống nội soi có thể thăm dò tới

– Giúp lấy mẫu bệnh phẩm

Chụp cây phế quản cản quang: phế quản bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không đều hoặc bị cắt cụt, bị đè đẩy. Hiện không áp dụng để chẩn đoán.

Khẳng định chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh:

– Giải phẫu bệnh thấy tế bào, tổ chức ung thư.

– Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm:

+ Nội soi sinh thiết, hút dịch phế quản, chải phế quản làm tế bào học, chọc xuyên thành phế quản bằng kim Wang

+ Chọc hút xuyên thành ngực hoặc sinh thiết phổi cắt có hướng dẫn SA, CT

+ Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thiết màng phổi.

+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.

+ Sinh thiết Daniel.

+ Nội soi trung thất sinh thiết hạch trung thất

Các xét nghiệm khác:

– Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi.

– Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ.

– Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng

– Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE.. giúp tiên lượng sau mổ.

– Định lượng các hormon hoặc điện giải( Ca) trong các h/c nội tiết cận u.

CHẨN ĐOÁN SỚM:

– Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất, ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n.

– Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ.

– Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh.

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TNM

Thường áp dụng cho khối u không phải tế bào nhỏ

T- khối u nguyên phát:

– TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát( ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua nội soi) , hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dịch rửa phế quản.

– T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi

– Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.

– T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc.

– T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:

+ Kích thước nhỏ nhất > 3 cm.

+ Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách cựa khí phế quản > 2 cm.

+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng.

+ Xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc phế quản đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi.

– T3: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+ Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi)

+ Cơ hoành

+ Màng phổi trung thất

+ Lá thành màng tim.

+ Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản < 2 cm nhưng không xâm lấn vào nó.

+ Hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản.

– T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+ Trung thất

+ Tim

+ Các mạch máu lớn

+ Khí quản

+ Thực quản

+ Thân đốt sống

+ Cựa khí quản

+ Một hoặc vài nốt u ở cùng thuỳ với khối u chính

+ Khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính.

N: hạch vùng

– NX: không đánh giá được hạch vùng.

– N0: không có di căn vào hạch vùng.

– N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.

– N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản.

– N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.

M: di căn xa

– MX: không đánh giá được di căn xa.

– M0: không có di căn xa.

– M1: Có di căn xa, gồm cả có các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng hoặc đối bên).

Xếp giai đoạn:

– Ung thư biểu mô ẩn: TX, NO, MO.

– Giai đoạn 0: Tis NO MO

– Giai đoạn IA: T1 NO MO

– Giai đoạn IB: T2 NO MO

– Giai đoạn IIA: T1 N1 MO

– Giai đoạn IIB:

+ T2 N1 M0

+ T3 N0 M0

– Giai đoạn IIIA:

+ T1 N2 M0

+ T2 N2 M0

+ T3 N1,2 M0

– Giai đoạn IIIB:

+ Mọi T, N3 M0

+ T4, mọi N, M0

– Giai đoạn IV: mọi T, mọi N, M1

Đối với ung thư biểu mô phế quản loại tế bào nhỏ:

– Thường phân theo phân loại của nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ, chia 2 loại:

– Loại khu trú ở lồng ngực: bệnh còn hạn chế ở lồng ngực và các hạch bạch huyết vùng (gồm hạch trung thất, hạch rốn phổi 2 bên và hạch thượng đòn)

– Loại lan rộng: bệnh đã vượt qua giai đoạn trên.

Yhocvn.net( Theo Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà Nội)