U xơ mạch vòm mũi họng: các bước phẫu thuật nội soi xử trí tai biến

Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi u xơ mạch vòm mũi họng, những tai biến có thể xảy ra và cách xử trí

U xơ mạch vòm mũi họng (Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma – JNA) là một khối u lành tính, phát sinh và phát triển ở vùng cửa mũi sau và vòm mũi họng, thường gặp ở trẻ nam tuổi thiếu niên. Bản chất u là tăng sinh mạch máu, tổ chức xơ bao quanh các hồ máu, gây chảy máu rất nhiều trong khi mổ.

Phẫu thuật nội soi cắt u xơ vòm mũi họng là một trong các phương pháp ứng dụng nội soi và các dụng cụ phẫu thuật, vi phẫu của mũi xoang để bóc tách, cắt bỏ khối u, qua đường tự nhiên của hốc mũi. Hiện nay vẫn chưa tìm được nguyên nhân căn bệnh này nhưng các chuyên gia vẫn giả thuyết là do viêm mạn tính vùng mũi họng, rối loạn nội tiết ở trẻ nam tuổi thiếu niên.

Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào dịch tễ lâm sàng: bệnh thường gặp ở trẻ nam từ 8-12 tuổi.

Các biểu hiện chủ yếu là: ngạt mũi kéo dài thường ở một bên kèm theo chảy máu mũi tự phát, tự cầm. Bệnh tiến triển khá thầm lặng một thời gian dài. Sau đó u lan rộng có thể gây chảy máu mũi nhiều lần, số lượng nhiều phải đi cấp cứu, kèm thêm đau tức vùng mũi má mặt đáy sọ, hoặc biến dạng vùng mặt.

Thăm khám mũi họng bằng nội soi phóng đại phát hiện có khối u màu hồng đỏ nhẵn che lấp cửa mũi sau một bên, thường có chân bám và lệch về một bên vùng chân bướm hàm.

Chẩn đoán cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT có cản quang tĩnh mạch vừa chẩn đoán xác định và gây tắc mạch cấp máu cho khối u trước mổ.

Nguyên tắc điều trị

+ Tắc mạch trước mổ.

+ Phẫu thuật bóc tách lấy u.

+ Dự kiến lượng máu mất trước, trong mổ để truyền máu.

Sơ đồ/phác đồ điều trị

Phẫu thuật cắt u xơ mạch bằng nội soi ở giai đoạn chưa lan rộng. Mở cạnh mũi và cạnh mũi mở rộng kết hợp nội soi bóc tách lấy bỏ khối u. Giai đoạn lan rộng vào sọ não không mổ được (Có cấp máu của động mạch cảnh trong) có thể điều trị bằng nội tiết tố nữ (oestrogen) và tia xạ.

Chỉ định

Áp dụng cho u xơ mạch vòm mũi họng, ở giai đoạn I, II, (Khối u chỉ khu trú ở cửa mũi sau, vòm họng, xoang hàm, hố chân bướm hàm; chưa lan tràn vào hố dưới thái dương, hốc mắt, đáy sọ).

Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định tuyệt đối.

– Trong các phẫu thuật mở đường ngoài (Rouge-Denker, xuyên khẩu cái, mở cạnh mũi, đường lột găng tầng giữa sọ mặt thì vẫn có thể phối hợp với nội soi để bóc tách và cắt bỏ khối u xơ, tùy theo các thì phẫu thuật).

Chuẩn bị phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng

Người thực hiện

– Các bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng đã được đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật khối u tai mũi họng và đầu cổ.

– Có 1, hoặc 2 bác sĩ phụ mổ.

– Có điều dưỡng của phòng mổ để đưa dụng cụ.

– Có ê kíp bác sĩ Gây mê và hồi sức, kỹ thuật viên phòng mổ.

 Phương tiện

– Bộ nội soi với các optic 0o, 30o, (có thể cả 70o, 90o).

– Bộ dụng cụ vi phẫu mũi xoang, kìm Luc, gặm xương, kéo cắt cuốn mũi.

– Ống hút vi phẫu các cỡ khác nhau.

– Bộ dao điện, đông điện, với mũi thẳng và cong.

– Bộ kẹp cầm máu Agraf (có sáp cầm máu xương rất tốt).

– Mảnh cầm máu merocel, gelaspon và bấc mũi, gạc.

Đối với người bệnh

– Giải thích kỹ cho người bệnh và người nhà về mục đích, ưu nhược điểm của phẫu thuật, ký giấy mổ.

– Người bệnh được chụp CT scan chẩn đoán, chụp mạch và tắc mạch số hóa xóa nền vừa chẩn đoán và làm giảm thiểu chảy máu khi mổ. Nếu không chụp tắc mạch thì sẽ phải thắt động mạch hàm trong hoặc cảnh ngoài (có thể bộc lộ và để dây thắt chờ).

Hồ sơ bệnh án

– Chuẩn bị đầy đủ như một bệnh án phẫu thuật ngoại khoa tai mũi họng.

– Chuẩn bị sẵn sàng về nhóm máu, dự kiến số lượng máu mất cần phải bù để có thể truyền cấp cứu.

– Người bệnh phải ký giấy mổ và được giải thích về cả truyền máu và người nhà cho máu nếu cần.

– Cũng cần phải giải thích cho người bệnh và người nhà về mở khí quản khi cần trong các tai biến chảy máu nhiều hoặc để dự phòng chảy máu nhiều khi mổ, để hồi sức tốt và nắm chắc đường thở.

Các bước phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng

– Kiểm tra lại bệnh án trước khi gây mê, rà soát lại nhóm máu.

– Kiểm tra người bệnh mạch, nhiệt độ, huyết áp.

– Kỹ thuật

+ Thì 1:

Nội soi kiểm tra bệnh tích, và đạt tê, co mạch bằng bấc tẩm oxymetazolin, hoặc naphazolin, hoặc lidocain, xylocain 3%. Sau 3-5 phút rút bấc tê và tiêm tê bằng Medicain 2 % vào vùng mỏm móc, dọc vách ngăn, cuốn giữa, vùng lỗ ra của động mạch bướm khẩu cái sau.

+ Thì 2:

Dưới nội soi cắt cuốn giữa, hoặc chỉ cắt phần đuôi cuốn giữa, có thể phải cắt cả đuôi cuốn dưới tùy thể tích và mức độ lan rộng của khối u, để bộc lộ rộng phẫu trường. Dùng que thăm dò đầu tù để thăm dò đánh giá vị trí chân bám của khối u, thể tích, dự kiến độ dính, chảy máu và các cấu trúc cần lấy bỏ.

+ Thì 3:

Lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm, cắt bỏ một phần thành trong và sau xoang hàm bằng kìm Kerrison (có thể mở cả sàng trước) nhằm mở rộng, bộc lộ rõ vùng hố chân bướm hàm (thường là nơi có chân bám u xơ). Chú ý đông điện kỹ diện cắt để khỏi bị che lấp và mờ ống nội soi làm khí đánh giá, cản trở cắt u ở thì 4.

+ Thì 4:

Dùng đông điện lưỡng cực đông điện ven theo diện chân bám u, nên đi từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ ngoài vào trong. Vừa đông điện vừa dùng bay tù đầu Freer để bóc tách diện bám u ra khỏi vùng cánh chân bướm và vừa đẩy dần u ra cửa mũi sau vòm họng xuống họng miệng.

Chú ý vừa phải cầm máu thật kỹ bằng đông điện lưỡng cực, các vị trí dễ chảy máu nhiều là diện chân bám, bờ trên cửa mũi sau -vị trí nuôi dưỡng của nhánh trên của động mạch khẩu cái sau, vùng cửa mũi sau gần lỗ ra của động mạch chân bướm khẩu cái. Vừa đông điện, vừa tách diện chân bám khối u ra khối u: ở vùng chân bướm, diện bám thường lan theo bờ cửa mũi sau lên khe trên, đuôi cuốn giữa, cuốn trên và có thể vào cả trong xoang bướm, ra sau vào vùng thành bên vòm họng hoặc cả trần vòm họng, u có thể lan rộng vào cả hố chân bướm hàm, xoang hàm.

Bóc tách và đông điện kỹ để tách dời toàn bộ diện bám và đẩy gạt khối u xuống vùng họng miệng. Sau đó, dùng đè lưỡi kiểm tra và lấy khối u theo đường họng miệng, thường thấy khối u tụt xuống lấp ló sau màn hầu.

+ Thì 5:

Kiểm tra lại hốc mổ, cầm máu kỹ bằng đông điện lưỡng cực. Đặt gelaspon lót toàn bộ hốc mổ. Đặt merocel chèn ép vùng diện bám u và cửa mũi sau, vòm họng. Nếu còn rỉ máu có thể chèn thêm bấc mũi. Kiểm tra kỹ cả họng miệng về chảy máu, ống thở.

Thì 6:

Đánh giá lượng máu bị mất (đếm, cân gạc thấm, bình hút, để tính ra xem có cần phải bù truyền máu hay không). Đánh giá thời gian phẫu thuật, dự phòng, tiên lượng biến chứng, ra y lệnh theo dõi các biến chứng. Kết thúc cuộc mổ.

Theo dõi sau phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng

Theo dõi tình trạng thoát mê và rút ống thở khi đã an toàn (tỉnh hẳn, không chảy máu).

Chăm sóc hậu phẫu trong thời gian còn đặt bấc mũi (thường trong vòng 48 giờ).

Rút bấc mũi, merocel sau 48 giờ, lấy ngay gelaspon hoặc không cần vì nó sẽ tự tan dần ở những ngày sau. Chăm sóc hàng ngày sau rút hết bấc mũi. Theo dõi chảy máu, có thể xông, khí dung kháng sinh chống viêm, giảm phù nề. Ra viện sau 7 ngày khi đã an toàn về sẹo hóa hốc mổ, và an toàn về cầm máu.

Xử trí, tai biến bệnh u xơ mạch vòm mũi họng

– Tai biến về gây mê

Chú ý tụt ống thở, tràn khí màng phổi.

–  Tai biến chảy máu

Có thể do động mạch bướm khẩu cái, họng lên. Tai biến chảy máu nặng hơn trong các trường hợp khối u lan rộng vào đáy sọ sọ não, dính vào các nhánh nuôi u từ động mạch cảnh trong.

Phải lấy hết khối u thì mới cầm được chảy máu diện bám.

Phải đông điện thật kỹ diện bám u, và các nhánh nuôi dưỡng u.

Sau khi nhét bấc mũi tốt mà vẫn chảy máu, hoặc còn chảy nhiều trong, sau mổ sẽ phải kiểm tra bằng chụp mạch và nút mạch, hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, hay thắt chọn lọc hàm trong.

Phải xem xét đánh giá lượng máu mất để truyền máu, bù máu cho đủ thông số huyết học, điện giải cần thiết.

Phải theo dõi chặt mạch, huyết áp của chế độ hộ lý cấp I cho các trường hợp chảy máu.

– Tai biến tắc mạch sau nút mạch, mù mắt (tắc động mạch mắt)

Khám hội chẩn chuyên khoa mắt, huyết học có thể phải thêm thuốc chống đông.

– Dò dịch não tủy

Tai biến này gặp khi khối u đã lan rộng vào đáy sọ (không đúng cho chỉ định nội soi). Do khối u đã lan qua xoang bướm, các thành của xoang bướm, hoặc u phá hủy đỉnh ổ mắt để vào đáy sọ, hoặc u đã phá hủy cánh bướm lớn và nhỏ. Các trường hợp dò dịch não tủy cần phải làm phẫu thuật bít lấp khuyết hở đáy sọ.

– Tụ máu ổ mắt

Trong các khối u đã lan rộng ở vùng xoang sàng. Hốc mũi, hay thành trong và đỉnh ổ mắt; ngay cả u còn nhỏ nhưng trong quá trình phẫu thuật bóc tách, có thể bị làm tổn thương cơ trực, các tĩnh, động mạch quanh ổ mắt gây tụ máu quanh ổ mắt. Cần phải kiểm tra cầm máu kỹ lại, thêm thuốc kháng sinh, thuốc cầm máu, giảm phù nề, chống viêm và đề phòng giao cảm nhãn viêm.

Phòng bệnh U xơ mạch vòm mũi họng

U xơ mạch vòm mũi họng phát triển ở trẻ nam, tuổi dậy thì, dễ tái phát. Cần được chẩn đoán sớm để mổ nội soi sẽ dễ dàng bóc tách lấy bỏ hết khối u, không bỏ sót chân bám khối u, sẽ tránh được tái phát. Không có biện pháp nào phòng bệnh triệt để.

Yhocvn.net