Categories: Tim mạch

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của suy tim

Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy nhảy…) thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu (tức là đưa được nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thể.

A. Suy tim trái

1. Triệu chứng cơ năng:

a. Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một cách dần dần, nhưng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.

b. Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu.

2. Triệu chứng thực thể:

a. Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái. Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất trái, ta thường thấy có ba dấu hiệu:

– Nhịp tim nhanh.

– Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.

– Cũng thường nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng vì buồng thất trái giãn to.

b. Khám phổi:

– Th ờng thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường nh “thủy triều dâng”.

– Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.

3. Các xét nghiệm chẩn đoán:

a. Xquang:

– Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện bằng cung dưới bên trái phồng và kéo dài ra.

– Cả hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. Đôi khi có thể bắt gặp đường Kerley (do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình ảnh “cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi.

b. Điện tâm đồ: Thường chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.

c. Siêu âm tim: Thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to. Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá được chính xác chức năng tâm thu của thất trái. Trong nhiều trường hợp siêu âm tim còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái.

. Thăm dò huyết động cho phép:

– Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim (bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái.

– Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

B. Suy tim phải

1. Triệu chứng cơ năng:

a. Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.

b. Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to và đau).

2. Triệu chứng thực thể:

a. Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:

– Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau. Lúc đầu gan nhỏ đi khi đ ợc điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan “đàn xếp”. Về sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể nhỏ lại được nữa và trở nên cứng.

– Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính. Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.

– Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên trong máu. Tùy mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi. Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân.

– Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng…). Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 – 500ml/ngày). Nước tiểu sậm màu.

b. Khám tim:

– Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức), nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.

– Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy:

(a) Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải.

(b) Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu, tiếng thổi này thường rõ hơn (dấu hiệu Rivero-Carvalho).

3. Các xét nghiệm chẩn đoán: trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi có những đặc điểm riêng của nó, còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy:

a. X quang:

– Trên phim tim phổi thẳng:

(a) Cung dưới phải (tâm nhĩ phải) giãn.

(b) Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn.

(d) Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.

– Trên phim nghiêng trái: Thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại.

b. Điện tâm đồ: Thường thấy các dấu hiệu của trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải.

c. Siêu âm tim: chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to. Trong nhiều trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi.

. Thăm dò huyết động: có thể thấy:

– Áp lực cuối tâm trương của thất phải tăng (thường là trên 12 mmHg).

– Áp lực động mạch phổi cũng thường tăng.

C. Suy tim toàn bộ: Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:

1. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

2. Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.

3. Gan to nhiều..

4. Th ờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.

5. Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.

6. X quang: Tim to toàn bộ.

7. Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.

Đánh giá mức độ suy tim

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trên y văn thế giới người ta thường hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

A. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Bảng 18-1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.

Độ Biểu hiện

I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.

Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải.

B. Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng

Ở n ớc ta, số lượng các bệnh nhân suy tim phải thường chiếm một tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân bị suy tim. Vì vậy, sơ bộ trên lâm sàng các thầy thuốc thường qui ước mức độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam như sau:

Bảng 18-2. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng.

Độ Biểu hiện

I Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy.

II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm.

III Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được điều trị gan có thể nhỏ lại.

IV Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị.

Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai

adminyhoc