Tiêu hóa

Suy thận ở bệnh nhân xơ gan

XÉT NGHIỆM

– Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (xem bài xơ gan)

– Đánh giá chức năng thận: ure, creatinin, tính mức lọc cầu thận.

– Nếu BN có biểu hiện nhiễm trùng:

+ XN bilan viêm: máu lắng, CRP, procalcitonin.

+ XQ tim phổi, cấy máu nếu sốt cao.

– XN dịch màng bụng: chạy CTM dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu, sinh hóa (protein, rivalta).

– Điện giải niệu 24h hoặc mẫu ngẫu nhiên.

– Nội soi dạ dày: đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày.

PHÂN LOẠI

11.1.1 Hội chứng gan thận có tổn thương thậncấptính- HRS-AKI

– Tình trạng suy thận tiến triển nhanh

– Nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong 48h hoặc tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% so với creatinin nền của bệnh nhân trong vòng 7 ngày (HRS- typ1 là 1 dạng đặc biệt)

– Có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy đặc biệt là nhiễm trùng dịch ổ bụng, sốc.

– Tiên lượng xấu

– Khi bệnh nhân được chẩn đoán HRS-AKI thì bệnh nhân được theo dõi theo phụ lục 1

– Nếu chưa đủ tiêu chuẩn để xác định thì tìm các tiêu chuẩn khác của HRS:

+ Xơ gan có dịch ổ bụng

+ Chẩn đoán AKI dựa theo tiêu chuẩn ICA

+ Tình trạng suy thận không cải thiện sau 2 ngày theo dõi với việc dừng lợi tiểu và bù thể tích tuần hoàn với albumin 1g/kg cân nặng.

+ Không có sốc

+ Không sử dụng các thuốc độc cho thận trong thời gian gần đây89

Khoa Tiêu hoá, BV Bạch Mai – 25 December 2017

+ Không có tổn thương cấu trúc của thận: Protein niệu (>500mg/d) và hồng cầu niệu (>50 HC/vi trường) và siêu âm thận bình thường (những bệnh nhân có các tiêu chuẩn này có thể trong tiền sử từng có tổn thương ống thận).

Suy thận ở bệnh nhân xơ gan

11.1.2 Hội chứng gan thận có suy thận mạn- HRS-CKD

– Thường tiến triển tự phát, kèm theo cổ trướng dai dẳng

– Chẩn đoán khó khăn

– Chẩn đoán khi mức lọc cầu thận giảm < 60ml/p sau 3 tháng điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh viện HRS-typ2 là 1 dạng đặc biệt).

– Tiên lượng sống ngắn hơn bệnh nhân xơ gan đơn thuần nhưng tốt hơn nhóm HRS-AKI

11.1.3. Đợt cấp suy thận mạn ở bệnh nhân xơ gan

– Phối hợp tiêu chuẩn của HRS-AKI và HRS-CKD

– Nồng độ creatinin huyết thanh > 50% so với creatinin nền của bệnh nhân hoặc

≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong vòng 48h ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph

ĐIỀU TRỊ

11.1.4 Điều trị dự phòng

– Nhiễm trùng dịch cổ trướng

+ Kháng sinh

+ Truyền albumin vào ngày thứ 1 và thứ 3 của chẩn đoán (giảm tỷ lệ xuất hiện HRS và tỷ lệ tử vong).

– Điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch ổ bụng:

+ Protein dịch < 10g/l: chưa có tiền sử NT DOB

+ Protein dịch < 15g/l: tiền sử có NT DOB

– Viêm gan rượu cấp nặng: điều trị pentoxifyline (400mg x3lần/ngày) x 4 tuần

– XHTH (xem bài XHTH do tăng áp lực TMC)

– Suy thượng thận: đang được nghiên cứu

– Các thuốc chống chỉ định:

+ Lợi tiểu: kháng aldosterol

+ NSAIDs

+ Aminoglycoside90

– Chẹn beta giao cảm không chọn lọc: theo Banevo VI thì chẹn beta giao cảm không chọn lọc nên ngưng điều trị ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị và HATĐ < 90mmHg hoặc Natri máu < 130mmol/l hoặc suy thận cấp

11.1.5. Điều trị cụ thể:

11.1.5.1. Thuốc:

– Terlipressin +Albumin

+ Terlipressin: Tiêm tĩnh mạch liều 0.5-1mg/ 4-6 lần/ngày, có thể tăng lên 2mg mỗi lần nếu sau 3 ngày nồng độ creatinin máu không giảm > 25% so với trước điều trị. Albumin: Ngày 1: 1g/kg cân nặng, ác ngày sau là 40g/ngày.

+ Điều trị nên được tiếp tục cho tới khi đáp ứng. Thời gian điều trị thường 5-14 ngày. Sau 14 ngày nếu không đáp ứng thì dừng

+ Tác dụng phụ: do dùng terlipressin: đau bụng, tiêu chảy, biểu hiện trên tim và da do thiếu máu cục bộ. Nếu biểu hiện trên tim thì ngừng thuốc ngay. Liệu pháp thay thế: truyền liên tục Terlipressin nhằm hạn chế tác dụng phụ

+ Đáng giá khả năng đáp ứng sau 3 ngày. Các yếu tố tiên lượng khó đáp ứng: Creatinin máu > 5mg/dl (442 µmol/l); Bilirubin máu > 10mg/dl; Áp lực động mạch trung bình < 5mmHg. Nếu không đáp ứng, lựa chọn thay thế là chạy thận hoặc ghép gan

+ Ít khi tái phát sau khi ngưng điều trị và nếu có tái phát thì tái điều trị với terlipressin vẫn có hiệu quả.

+ HRS-CKD: liệu pháp dùng terlipressin và albumin có thể cải thiện chức năng thận.

– Norepinephrine + Albumin

+ Hiệu quả tương đương. Ít tác dụng phụ, kinh tế hơn

+ Liều:

§ Norepinephrine: 03mg/kg cân nặng tăng liều lên tới 0.5mg/kg cân nặng (khi đạt áp lực động mạch trung bình khoảng 10mmHg)

§ Albumin: tương tự như dùng với terlipressin

– Midocrine + Octreotid + Albumin

+ Midocrine: uống 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 7.5mg, có thể tăng liều lên tới 12,5mg.91

+ Octreotide: tiêm dưới da 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 100µg, có thể tăng liều lên tới 200µg.

+ Albumin: tương tự như phác đồ dùng Terlipressin.

11.1.5.2. TIPS