Kỹ thuật cắt cụt chi và biến chứng

Các kỹ thuật cắt cụt chi và biến chứng gặp phải

Người bị cắt cụt chi cần được giải thích rõ trước khi phẫu thuật, bác sĩ phụ trách sẽ giải thích những gì sẽ diễn ra trong quá trình phẫu thuật một cách chi tiết và có những liệu pháp tâm lý giúp bệnh nhân xác định và vượt qua sự đau đớn và khó khăn tâm lý này.

2.1. Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thương

Chỉ định cắt cụt chi ngày nay được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa.

2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu

– Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có.

– Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn.

– Khi ga-rô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ ga- rô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

– Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không kết quả.

2.1.2.Chỉ định cắt cụt muộn

– Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt.

– Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

2.1.3.Chỉ định cắt cụt kỳ hai

– Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quanh mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da.Sau khi cắt tròn phẳng mõm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mõm cụt mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay ga-rô quá lâu mà phần dưới ga-rô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân

Hình 16 : Cắt tròn phẳng

– Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển hình.(Hình 17)

Cụ thể :

+ Xác định mốc cưa xương

+ Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau của chỗ định cưa xương.

+ Cắt cơ từng lớp

Cắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương.

Hình 17: Cắt tròn hình phễu

+ Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương. Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương.

– Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi- rô-gôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm.

+ Cắt da : cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn.

+ Cắt cơ :

Cắt cơ lớp nông theo mức da co.

Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co.

+ Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơ ở sâu đã co.

Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên để giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao.

Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉ định khi:

Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng.

Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí.

Phương pháp cắt hình bầu dục

Đường cắt hình quả lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau khi tháo khớp ngón tay, khớp vai.

Phương pháp cắt vạt

Hình 18: Cắt hai vạt bằng nhau Hình 19 :Cắt hai vạt không bằng nhau

Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí và đặc điểm vết thương. Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ

nề (nếu có). Rảnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ.

Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da: tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương.

– Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể ( 1/3 giữa đùi, 1/3 giữa cẳng tay), sẹo sẽ ở giữa mỏm cụt.

– Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối, như 1/3 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt.

Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thể đặt mũi dao cắt cụt ở một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt,lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương. Tuốt dao xuống dưới theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy.

Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung. Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ ( gọi phương pháp này là cắt cụt vạt bỏ ngỏ )

2.2.2. Dụng cụ cắt cụt

– Dao dài ( dao cắt cụt ): dao dài bao nhiêu tuỳ thuộc vị trí định cắt cụt

– Cưa: thường dùng cưa bàn hoặc cưa khung

– Dụng cụ giữ xương

– Tuốt màng xương, dũa xương.

– Kìm gặm xương, kìm cắt xương.

– Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương: Đĩa vén cơ, gạc to dài.

– Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh (thường dùng lưỡi lam cạo)

– Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt.

2.2.3. Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi

Chi trên

– Ngón tay và bàn tay:

+ Ngón cái : phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng 4 ngón khác. Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động.

+ Ngón trỏ:

Nếu cả ngón tay bị mất thì:

. Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng tay.

. Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo. Cắt bỏ đốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ.

+ Ngón giữa và ngón trỏ:

Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên lấy bỏ luôn cả xương bàn 3 và bàn 4 để các ngón tay được gần hơn.

+ Ngón út và ngón nhẫn:

Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên giữ xương bàn tay cho bàn tay được toàn vẹn và khoẻ.

– Cẳng tay: Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít nhất là 9cm).

– Cánh tay: Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm cùng vai.

– Khớp vai :Vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp vai.

Chi dưới

– Ngón chân:

Cắt cụt ngón cái, hoặc 4 ngón kia là trườn hợp bất đắc dĩ vì gây khó đi nhanh, khó chạy.

– Bàn chân:

Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương. Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng.

– Cổ chân:

+ Kỹ thuật Pi – rô – gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, đi dễ đàng, đảm bảo tương đối độ dài so với chân lành.

+ Kỹ thuật Syme-Ollier: cũng tạo được một mỏm cụt tố nhưng thiếu hụt độ dài so với chân lành.

– Cẳng chân: Tốt nhất là cắt đoạn 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 10 – 15 cm tính từ mâm chày.

– Đùi: Tốt nhất là cắt cụt 1/3 chi dưới, đoạn còn lại khoảng 25 – 30 cm tính từ mấu chuyển lớn.

– Khớp gối: Không nên tháo khớp gối. Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti.

– Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương đùi.

2.2.4. Yêu cầu về kỹ thuật

Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu

– Mỏm cụt tốt

+ Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu

+ Không đau

+ Da không bị loét

– Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả

+ Đủ dài

+ Cơ không teo, cử động tốt

+ Các khớp phía trên phải cử động bình thường

2.2.5. Nguyên tắc chung về kỹ thuật:

– Vô cảm

Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng.

– Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarck.

– Cắt vạt da.

Da và cân nông thì cùng cắt một thì.

Trước khi cắt nên dùng Xanh-méthylen vẽ đường cắt trên da.

– Cắt cơ: có hai cách cắt

+ Cắt ngay một thì cho tới xương ( vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư…).

+ Cắt từng lớp:

– Xử lý mạch máu chính

Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dương.

Mạch máu to cần phải buộc hai lần.

Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần.

– Thần kinh

Phải cắt cao hơn mức cưa xương.

Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát (thường dùng dao cạo). Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách (xem bài cắt cụt đùi).

Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt.

– Cưa xương

Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm.

– Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt.

Lưu ý: trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin.

– Khâu mõm cụt (trong điều kiện cho phép ) .

Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut.

Khâu cân và da bằng chỉ lanh.

Đặt dẫn lưu trong 24 – 28 giờ đầu.

– Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao

Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng

Phục hồi vết thương của phần chi còn lại

Sau khi hết thuốc mê và bệnh nhân tỉnh lại, chân của bệnh nhân thường sẽ được băng bó gồm một tấm băng quấn hoặc bó bột với một ống nhỏ thòng ra ngoài. Ống này đã được cắm vào vết thương trong quá trình phẫu thuật để thải chất lỏng và máu từ vết thương. Với vai trò là ống dẫn, nó được tháo bỏ khi vết thương phục hồi.

Trong hầu hết các trường hợp, vết thương do phẫu thuật cắt cụt phục hồi lại trong khoảng ba đến bốn tuần và vết sẹo được hình thành. Nhưng thậm chí khi mà vết sẹo trông từ bên ngoài có vẻ lành lặn tốt và từ lúc này trở đi màu của mô sẹo chỉ thay đổi chút ít, quá trình lành sẹo hoàn toàn diễn ra lâu hơn nhiều. Cần khoảng một năm rưỡi để vết thương hoàn toàn phục hồi bên dưới bề mặt da.

Biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi

– Máu tụ mõm cụt

– Nhiễm trùng

– Hoại tử

– Co rút tư thế xấu

– U thần kinh

– U nhạy cảm chi ma

Yhocvn.net

Bài cùng chủ đề:

Phục hồi chức năng mỏm cụt chi dưới theo BYT

Phục hồi chức năng mỏm cụt chi trên theo BYT

Phẫu thuật cắt cụt chi: Những điều bệnh nhân cần được biết