Bệnh Rubella, sởi Đức

Bệnh Rubella, thường gọi là bệnh sởi Đức với các triệu chứng sốt, phát ban, nổi hạch và gây dị dạng thai nhi.

Dịch tễ của bệnh Rubella, thường gọi là bệnh sởi Đức, hay sởi 3 ngày, đã có một số thay đổi từ 30 năm trước.

– Bệnh có thể gây dịch. Trước khi có vacxin năm 1969 hay có vụ dịch nhỏ xảy ra ở trẻ 6 – 9 tuổi

– Nhiễm hay gặp vào mùa Đông Xuân.

– Có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Năm 2005 ở Việt Nam có khoảng 12.720 trường hợp mắc bệnh trong đó có 57% mắc vào tháng 3 đến tháng 7, cao nhất là tháng 4, tháng 5.

– Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, 99% trẻ có thể mắc  khi chưa có vacxin. Từ khi có vacxin chỉ còn 10% trẻ nhỏ dễ bị cảm thụ bệnh này, chủ yếu ở trẻ không dùng vacxin.Vấn đề quan tâm là nhiễm Rubella ở phụ nữ có thai chưa có miễn dịch. Dấu hiệu chẩn đoán hội chứng Rubella bẩm sinh là dị dạng thai nhi. Nhiễm Rubella ở phụ nữ có thai trước 20 tuần tuổi thường nguy cơ có dấu hiệu dị dạng thai nhưng tỷ lệ cao nhất là ở phụ nữ có thai dưới 12 tuần tuổi.

Virus học:

Rubella là một virus có chứa ARN, dài 70 nm thuộc họ Togaviridae. Nó chỉ là một virus thuộc giống Rubivirus. Cấu trúc có 3 chuỗi polypeptit bao gồm E1, E2 và C. E1 và E2 là glucoside có màng là peptit. Có nhân bao gồm polipeptit C và gen ARN. Vỏ của virus là một phức hợp lipoprotein. Virus này nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng và pH cao.

Bệnh lý học:

– Người là vật chủ tự nhiên của virus này.

– Đường lây chủ yếu qua hô hấp và tiếp xúc trực tiếp.

– Virus lây ra cộng đồng trong 3 – 5 ngày trước khi mọc ban và 7 ngày sau khi ban xuất biện. Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 2 – 3 tuần.

Bệnh Rubella mắc phải sau sinh:

Hướng chẩn đoán:

– Có ngoại ban.

– Tiền triệu: Ho, sốt, đau cơ, hạch ngoại biên to, viêm thanh quản thường gặp ở người lớn. Tiền triệu ít thấy ở trẻ em.

– Ban là dạng ban dát sần, lan nhanh từ mặt xuống tứ chi trong 24 giờ và tồn tại trong 3 ngày.

– Nếu phụ nữ mang thai chưa có miễn dịch với bệnh này thì có nguy cơ thai nhi bị Rubella bẩm sinh.

Các dấu hiệu lâm sàng:

Nhiễm trùng sau sinh thường kèm thêm ngoại ban (bảng 1). Người lớn thường có tiền triệu bao gồm: viêm thanh quản, sốt, ho, hạch to, đau cơ, nôn trong 1 – 5 ngày. Trẻ em hiếm có tiền triệu.

Ban trên da và người lớn đều giống nhau. Ban dát sẩn nhẹ đầu tiên ở mặt sau lan nhanh trong 24 giờ ra tứ chi và tồn tại 2 – 3 ngày.

Trẻ em ban nhẹ và không sốt. Hạch to thường gặp, mức độ to vừa, bạch cầu hạ nhẹ. Ban ở người lớn thường kèm với viêm khớp, đau đầu, đau mắt. Ngứa toàn thân có thể kéo dài 2 tuần.

Dấu hiệu cận lâm sàng:

Có thể cấy tìm virus từ bệnh phẩm lấy ở dịch tiết thanh quản, máu, nước tiểu, nước não tủy, dịch tiết khác và sữa. Nuôi cấy tìm virus ở thận khỉ.

Các xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán là phản ứng ngưng kết, ngưng kết Latex, phản ứng miễn dịch huỳnh quang, ngưng kết thụ động và test miễn dịch men.

Huyết thanh chẩn đoán được tiến hành cả ở những ca nghi ngờ. Xét nghiệm miễn dịch thấy thiếu IgG cho thấy chưa có đủ miễn dịch với bệnh này. Làm lại xét nghiệm lần 2 sau 4 – 6 tuần, kết quả có đảo ngược huyết thanh cho thấy có nhiễm trùng.

Chẩn đoán phân biệt:

– Sởi

– Sốt phát ban

– Bệnh tinh hồng nhiệt

– Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân.

 Các biến chứng:

– Trẻ em gồm viêm não, giảm tiểu cầu.

– Người lớn có thể gặp viêm cơ tim, viêm tinh hoàn, viêm dây thần kinh, ban đa hình thái và hội chứng Rubella bẩm sinh.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán lâm sàng bệnh Rubella sau mắc phải chủ yếu dựa vào tiền sử và triệu chứng lâm sàng. (bảng 1)

Tất cả các trường hợp nghi nghờ có sự thiếu hụt miễn dịch phải nuôi cấy và làm phản ứng huyết thanh để chẩn đoán. Nếu phải ứng huyết thanh chẩn đoán không thấy rõ IgG đặc hiệu với Rubella, thì nên làm lần 2 sau 4 – 6 tuần khi lui bệnh. Sự đảo ngược huyết thanh cho thấy có nhiễm trùng cấp. Nếu có nhiễm trùng cấp được xác định ở phụ nữ có thai trên 20 tuần mà chưa có kháng thể nên thận trọng. Trong hoàn cảnh này, với sự cẩn thận cho bệnh nhân nên chỉ định nuôi cấy tìm virus. Nhiễm trùng sau khi có thai 20 tuần nguy cơ dị dạng thai sẽ giảm nhiều.

                         Bảng 1. Hướng chẩn đoán bệnh Rubella mắc phải.

	Trẻ em	Người lớn
Dấu hiệu tiền triệu	-Hiếm có dấu tiền triệu -Ho, chảy nước mũi, hạch ngoại biên to, ỉa chẩy.	-Thường gặp dấu hiệu tiền triệu -Đau mắt, đau họng, đau đầu, sốt, ho, hạch to, đau cơ và nôn.
Ban	-Xuất hiện đầu tiên là: ban tự nhiên. -Ban dạng dát sần, đầu tiên ở mặt sau đó lan ra toàn thân trong 24 giờ. Ban tồn tại 2 đến 3 ngày.	-Ban thường xảy ra tự nhiên sau 1  đến 5 ngày có dấu hiệu tiền triệu xuất hiện. -Ban tương tự như ở trẻ em.
Giai đoạn nội ban	-Có sốt nhẹ hoặc không	-Viêm khớp và đau khớp thường gặp.
Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng	– Hạch to thường gặp ở cạnh tai hay dưới chẩm. -Hạ bạch cầu nhẹ, thoáng qua.Gặp giảm tiểu cầu 30%số bệnh nhân	– Hạch to thường gặp ở cạnh tai hay dưới chẩm. -Đau đầu, đau mắt dai dẳng, ngứa có thể kéo dài khoảng 2 tuần. -Bạch cầu không tăng ,có tương bào xuất hiện
Biến chứng hay gặp	-Viêm não. -Hạ tiểu cầu.	-Viêm cơ tim. -Ban đa hình thái. Hội chứng Rubella bẩm sinh.

 

Điều trị:

Bệnh Rubella mắc phải không có điều trị đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng (bảng 2). Sử dụng globulin miễn dịch như cách phòng cho bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch khi vụ dịch xảy ra còn đang bàn c•i. Liệu pháp sử dụng globulin để phòng sau vụ dịch xảy ra cũng không được khuyến cáo. Triệu chứng của mẹ có thể giảm nhưng dị tật của thai nhi vẫn có thể xảy ra. Chỉ định dùng globulin miễn dịch cho phụ nữ có thai bị mắc khi chuyển dạ nhưng không khuyến cáo.

Bảng 2. Điều trị nhiễm trùng Rubella:

Trẻ bị nhiễm từ trong bào thai	Trẻ em sau đẻ	Người lớn	Cho phụ nữ có thai
-Thử tìm IgM -Cấy tìm virus từ dịch họng, máu, nước tiểu, nước não tủy. -Tự đánh giá. Can thiệp sớm với rối loạn tâm thần và hành vi. -Không có thuốc điều trị đặc hiệu.	-Chăm sóc tích cực. -Điều trị sốt bằng paracetamol 10- 15 mg/kg/mỗi 24 giờ đường uống hay đặt trực tràng hay ibuprofen 6 – 8 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ/đường uống.	-Chăm sóc tích cực -Giảm đau bằng thuốc nonsteroide -Giảm ngứa toàn thân bằng kháng Histamin	Lấy máu: tìm ngay IgG với Rubella để xác định tình trạng miễn dịch. -Nếu không xác định được IgG, cần lấy máu lần 2 làm phản ứng huyết thanh sau 4 – 6 tuần nếu có chuyển đảo huyết thanh → có nhiễm trùng cấp. -Sử dụng globulin miễn dịch để phòng sau khi có dịch còn đang được tranh luận: liều 0,55 mg/kg có thể thay đổi nhiễm trùng, nhưng không khuyến khích. -Nếu chắc chắn có nhiễm trùng trước khi có thai  20 tuần tuổi thì khi chuyển dạ nên xem xét cân nhắc điều trị.

 Hội chứng Rubella bẩm sinh

Chẩn đoán:

– Bệnh lý thai nhi đa phủ tạng.

– Có nhiễm trùng Rubella khi có thai trước 20 tuàn tuổi thì nguy cơ dị dạng thai lớn.

– Các thiếu hụt bao gồm đục thủy tinh thể, điếc, não nhỏ, tim bẩm sinh, gan lách to.

– Các biến chứng muộn bao gồm: chậm phát triển trí tuệ, rối loạn hành vi và vận động, bệnh nội tiết.

– Trẻ sẽ đào thải virus cho đến 1 tuổi.

 Các dấu hiệu lâm sàng:

-Người mẹ mang thai không có kháng thể với Rubella mà bị bệnh sẽ có có nguy cơ thai nhi bị hội chứng Rubella bẩm sinh rất cao. Phụ nữ có thai càng nhỏ tuổi mà mắc Rubella thì nguy cơ thai bị bất thường nặng càng cao hơn. Gần 85% thai nhi bị nhiễm trong 3 tháng đầu sẽ bị dị tật.

– Dấu xác nhận thần kinh trung ương bị ảnh hưởng là điếc, chậm phát triển trong tử cung, đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc, và tim bẩm sinh (bảng 3). Một số nhiễm trùng là hậu quả của hấp thu tự phát. Các biểu hiện ít gặp là chứng tạo hồng cầu da, viêm não – màng não, tăng nhãn áp, chứng mắt bé, viêm cơ tim, viêm phổi, viêm gan, ban xuất huyết giảm tiểu cầu và những khiếm khuyết dây thần kinh sọ. Biến chứng muộn thường gặp ở trẻ em bị Rubela bẩm sinh là chậm phát triển trí tuệ, chậm phát triển vận động và có rối loạn hành vi. Một số bị bệnh nội tiết muộn như đái tháo đường phụ thuộc insulin.

                        Bảng 3. Các hội chứng Rubella bẩm sinh.

Các biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện thường gặp khi sinh	– Thai nhỏ hơn so với tuổi thai. – Bệnh đục thủy tinh thể. – Bệnh võng mạc – Điếc bẩm sinh – Não bé – Còn ống động mạch. – Hẹp động mạch phổi. – Gan lách to – Bệnh hồng cầu da.
Các dấu hiệu ít gặp khi sinh	– Viêm não màng não – Tăng nhãn áp bẩm sinh – Chứng mắt nhỏ – Viêm cơ tim – Viêm phổi kẽ – Viêm gan – Ban xuất huyết giảm tiểu cầu. – Khiếm khuyết dây thần kinh sọ
Các biến chứng muộn	– Chậm phát triển trí tuệ – Chậm phát thể lực – Rối loạn hành vi – Bệnh nội tiết

Chẩn đoán:

Bệnh Rubella bẩm sinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên tiền sử và dấu hiệu thực thể (bảng 3). Đặc biệt một số trẻ sơ sinh bị nhiễm trong những tháng cuối của thai kỳ cũng có thể bình thường hay có các dấu hiệu lâm sàng rất nhẹ. Những trường hợp nghi ngờ bị Rubella bẩm sinh nên thử phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu với Rubella.

Cũng có thể lấy dịch họng mũi, máu, nước tiểu hay nước não tủy để cấy.

Điều trị:

Không có thuốc điều trị Rubella bẩm sinh (xem bảng 2). Những khuyết tật của tim của tim cần được can thiệp sớm ở chuyên khoa phẫu thuật tim nhi khoa. Đánh giá về thính lực nên làm sớm. Kinh nghiệm lâm sàng giúp phát hiện các khuyết tật về vận động ở bệnh nhân cần được tiến hành ngay. Can thiệp sớm với chậm phát triển thể lực và trí tuệ là quan trọng.

Chăm sóc cần đặt ra ngay với bệnh nhân bị bệnh nội tiết bẩm sinh. Trẻ em bị Rubella bẩm sinh thường gặp khó khăn với rối loạn hành vi. Cha mẹ chúng cải thiện điều điều này khi làm theo lời khuyên tư vấn về chăm sóc các hành vi này.

Phòng và kiểm soát bệnh Rubella

Bệnh Rubella thường lây ra cộng đồng 3 – 5 ngày sau khi phát ban và khoảng 7 ngày sau khi phát bệnh. Bệnh nhân khi nhập viện nên cho ở buồng cách ly. Nhân viên ở viện sản nên tránh tiếp xúc khi tình trạng miễn dịch của họ chưa rõ ràng. Những trẻ bị bệnh nên cho nghỉ học và chăm sóc ở nhà suốt thời gian bị bệnh. Trẻ bị Rubella bẩm sinh có thể đào thải virus trong 1 năm đầu. Các bậc cha mẹ của bệnh nhân nên biết vấn đề này, và giữ con mình không tiếp xúc với phụ nữ có thai.

Vacxin được sản xuất từ Rubella giảm độc lực. Sự sàng lọc trước khi sinh của tình trạng miễn dịch ở phụ nữ có thai là quan trọng.

Vacxin Rubella được phối hợp với cùng sởi, quai bị. Mũi đầu tiên là vào 12 – 15 tháng tuổi. Mũi thứ hai vào lúc 4 – 6 tuổi. Nếu mũi thứ hai chưa tiêm thì nên tiêm vào lúc trẻ 12 tuổi. Chỉ định và chống chỉ định dùng vacxin ở bảng 4.

 Bảng 4. Phòng bệnh Rubella.

Vacxin	Vacxin sống giảm động lực, d. nhóm myxovirus – Thường là vacxin kết hợp với vacxin sởi, quai bị. – Liều đầu tiên khuyến cáo cho trẻ 12 – 15 tháng tuổi. – Liều thứ 2: cho trẻ trước tuổi đi học 4 – 6 tuổi – Nếu trước tuổi đi học chưa tiêm mũi thứ hai, thì nên tiêm mũi thứ hai vào lúc 12 tuổi. – Những người dễ thụ cảm với bệnh nên đặt vấn đề tiêm vacxin đó là: trẻ gái và trai trước tuổi dậy thì, học sinh, sinh viên, người tình nguyện, con của nhân viên y tế, phụ nữ sau đẻ.
Chống chỉ định với vacxin Sởi – Quai bị – Rubella	– Phụ nữ có thai – Sốt cao – Có thai trong 3 tháng – Tình trạng suy giảm miễn dịch nặng – Truyền các sẩn phẩm của máu hay globulin miễn dịch trong 3 – 6 tháng (liều bảo vệ) – Có phản ứng với neomycin
Chỉ định vacxin Sởi- Quai bị- Rubella tùy trường hợp	– Động kinh – Xuất huyết giảm tiểu cầu – Dị ứng với trứng
Hướng dẫn cách ly	– Rubella mắc phải sau khi sinh phải cách ly ngay không tiếp xúc trong 5 ngày trước khi mọc ban, và trong 1 tuần sau khi ban xuất hiện bao gồm cả nghỉ học, không đén trường hay nhà trẻ. – Trẻ bị Rubella bẩm sinh phải xem có khả năng lây nhiễm cho đến tận khi 1 tuổi, trừ khi cấy nước tiểu hay phân âm tính trong 3 tháng đầu liền. Bố mẹ của bệnh nhân phải ý thức được nguy cơ lây nhiễm tiềm ẩn của bệnh nhi đến phụ nữ có thai chưa có miễn dịch với bệnh này.