Tiêu hóa

Viêm gan vi rút B mạn tính

Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính.

– Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

– HBsAg (+) trên 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc – Ig G (+)

– AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.

– Có bằng chứng tổn thương mô bệnh hoc tiến triển, xơ gan (xác định bằng sinh thiết gan hoặc các test không xâm nhập) mà không do căn nguyên khác.

XÉT NGHIỆM

– Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa máu: urê, creatinin, đường, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP, Bilirubin TT, Albumin, AFP

– Xét nghiệm thăm dò virus viêm gan B: Định lượng nồng độ HBV DNA (bằng phương pháp miễn dịch tự động), HBsAg định tính, HBsAg định lượng, HBeAg, Anti HBe

– Các nhóm virus khác: Anti-HCV, HDV, HIV

– Các xét nghiệm đánh giá mưc độ xơ hóa gan: Siêu âm gan mật ổ bụng, nội soi dạ dày, sinh thiết gan nếu có nghi ngờ xơ gan, hoặc Fibroscan, fibrotest và chỉ số APRI.

– Định kiểu gen (nếu bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc điều trị)

– Một số trường hợp men gan tăng cao mà không tìm thấy nguyên nhân khác mà HBsAg âm tính, xem xét định lượng HBV DNA

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

HbeAg dương tính HbeAg âm tính

HBV DNA > 105 copies/ml HBV DNA > 104 copies/ml

ALT > 2 lần GHTBT ALT > 2 GHTBT

Có tình trạng xơ hóa gan tiến triển xác định bằng sinh thiết hoặc các test không xâm nhập

– Trường hợp HBVDNA cao, ALT bình thường, HbeAg (+), bệnh nhân > 30 tuổi nên được điều trị.

– Tất cả bệnh nhân xơ hóa gan nặng, xơ gan, ung thư gan có HBV DNA (+)

– BN VGB mạn tính có tiền sử trong gia đình có người mắc K gan và/hoặc xơ gan, có thể xem xét điều trị khi không đầy đủ các điều kiện trên.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

– Men gan bình thường

– Không phát hiện được HBV DNA trong máu ngoại vi bằng kĩ thuật PCR.

– Chuyển đảo huyết thanh với HbeAg

– Mất HBsAg

ĐIỀU TRỊ

5.1.1 Điều trị chung

5.1.1.1 Trường hợp có suy gan:

– Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển

– Thuốc:

+ Lactulose (Duphalac): 10-45 ml/ngày

+ Các thuốc hỗ trợ tế bào gan: acid amino chuỗi nhánh (morihepamin, amiloleban…), Silymarin: viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần

5.1.1.2 Trường hợp không có suy gan:

Chế độ ăn kiêng bia rượu, ăn nhiều rau và hoa quả, nên ăn nhiều chất đạm (Protein) đặc biệt là có nguồn gốc từ thực vật, tránh thuốc có chứa chất sắt.

5.1.2 Thuốc kháng vi rút: Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotide

– Nhóm thuốc có nguy cơ kháng thuốc thấp: TDF, TAF, ETV nên được lựa chọn ưu tiên vì hầu hết bệnh nhân phải dùng thuốc uống rất lâu dài.

– Nhóm thuốc có nguy cơ kháng thuốc cao: Lamivudine, Adefovir

5.1.3 Thời gian điều trị và tiêu chuẩn ngừng thuốc

– Dùng thuốc NUCs thời gian càng dài càng tốt, nếu ngừng thuốc phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát.

– Xem xét ngừng thuốc trong các trường hợp:

(1) BN Viêm gan B mạn HBeAg dương tính: ngừng thuốc khi có chuyển đổi HBeAg kèm với HBVDNA âm tính, duy trì được ít nhất 12 tháng

(2) BN Viêm gan B mạn HBeAg âm tính: nếu HBsAg vẫn còn dương:

+ Không xác định được thời điểm ngừng điều trị.

+ Tuy nhiên có thể xét để cho ngừng thuốc nếu đồng thời có:40

§ Đã được dùng thuốc tối thiểu 2 năm

§ Và đạt HBVDNA âm tính trong 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

– Khi bệnh nhân tuân thủ tốt nhưng không đạt đáp ứng tiên phát sau 3 tháng hay có đáp ứng không đầy đủ sau 6 tháng: chuyển sang thuốc hoạt lực mạnh hơn hay

ĐIỀU TRỊ CHO ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

5.1.4 Phụ nữ có thai

– Nếu phải điều trị: dùng Tenofovir từ tuần thứ 24 -28 của thai kì. Tiếp tục dùng

thuốc sau sinh 12 tuần.

– Đối với phụ nữ đang điều trị VGVR B mạn muốn có thai đang điều trị ETV thì

ngừng trước khi có thai 2 tháng và chuyển Tenofovir.

5.1.5 Điều trị thể đồng nhiễm HBV với các vi rút khác

– Đồng nhiễm VGB và VGC: Lựa chọn điều trị phụ thuộc virus nào hoạt động ưu

thế. Trường hợp cả 2 virus cùng hoạt động có thể xem xét điều trị kết hợp cả

thuốc DAAs và NUCs.

– Đồng nhiễm B và HIV: dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART)

chứa TDF và LAM có tác dụng với virus VGB không phụ thuộc số lượng TCD

4 và giai đoạn lâm sàng của HIV

5.1.6 BN xơ gan

– Xơ gan còn bù :

+ CCĐ dùng Interferon

+ Điều trị càng sớm càng tốt.

+ Nên lựa chọn Tenofovir, entercavir vì tỉ lệ kháng thuốc thấp

+ TD chức năng thận và khi nghi ngờ toan máu thì xét nghiệm acid lactic máu.

– Xơ gan mất bù: Dùng Tenofovir, entercavir

5.1.7 BN HCC có HBsAg (+)

Điều trị các thuốc có tỉ lệ kháng thuốc thấp Tenofovir hoặc entecavir kéo dài

trước, trong và sau điều trị K gan.

5.1.8 BN nhiễm HBV được ghép tạng, dùng thuốc giảm miễn dịch hay điều trị hóa

chất

– Sàng lọc nhiễm virus HBV với tất cả các đối tượng trên bằng xét nghiệm

HBsAg, anti HBc IgG.41

– Xét nghiệm định lượng HBV DNA

– Nên dùng thuốc có tỉ lệ kháng thuốc thấp Tenofovir, entercavir, lamivudin

trước khi điều trị hóa chất hoặc UCMD để dự phòng bùng phát virus và duy trì

12 tháng sau khi dừng hóa chất, UCMD.

5.1.9 BN nhiễm HBV mạn TS gia đình liên quan đến HCC mà men gan tăng 1-2 lần

GHTBT

Nếu HBV-DNA > 106 cp/ml, sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan đánh giá độ xơ hóa.

5.1.10 1.8.7. BN suy thận Chỉnh liều thuốc NUCs theo mức lọc cầu thận.

ĐIỀU TRỊ CHO CÁC TRƯỜNG HỢP KHÁNG THUỐC

Kháng thuốc Xử trí

Kháng lamivudine Thêm adefovir hoặc tenofovir or dừng lamivudine

chuyển Truvada*

Kháng adefovir Chuyển sang hoặc thêm entecavir

Kháng entecavir Chuyển sang tenofovir hoặc Truvada

Kháng

Telbivudine

Đáp ứng một phần với TDF

Thêm adefovir hoặc tenofovir or ngừng telbivudine chuyển Truvada

Phối hợp thêm Entecavir hoặc chuyển Entecavir

Có thể dùng PEG-IFN trong trường hợp kháng

Nucs (nên xác định kiểu gen trước khi quyết định)

THEO DÕI

– Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.

– Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.

– Sau khi ngưng điều trị:

+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.

+ Xét nghiệm sau mỗi 3 – 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, antiHBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.

– Tầm soát HCC: là đối tượng có nguy cơ cao cần được tầm soát HCC 6 tháng/lần. Tầm soát bằng siêu âm gan và xét nghiệm AFP42

PHÒNG BỆNH:

5.1.11 Phòng chủ động:

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.

5.1.12 Phòng lây truyền từ mẹ sang con:

– Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng.

– Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát.

5.1.13 3. Phòng không đặc hiệu:

– Sàng lọc máu và chế phẩm máu.

– Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.

– Tình dục an toàn.

– Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV.

– Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu.

Viêm gan vi rút B mạn tính

BS. Phạm Thị Thu Hiền

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ:

+ Bệnh viêm gan B mạn tính: chẩn đoán, theo dõi, thuốc điều trị

Bác sĩ