Truyền máu lượng lớn: tai biến, hướng dẫn xử trí

Truyền máu lượng lớn đề cập đến việc truyền thể tích máu lớn trong một thời gian ngắn ở một bệnh nhân xuất huyết nặng hoặc không kiểm soát được. Phác đồ truyền máu lượng lớn mô tả việc phối hợp các các chuyên khoa để truyền máu các chế phẩm máu nhằm đạt đích sớm để tối ưu việc xử trí hồi sức và điều chỉnh rối loạn đông máu do xuất huyết nặng.

Truyền máu lượng lớn là gì?

– Truyền máu lượng lớn đề cập đến việc truyền thể tích máu lớn trong một thời gian ngắn ở một bệnh nhân xuất huyết nặng hoặc không kiểm soát được. Phác đồ truyền máu lượng lớn mô tả việc phối hợp các các chuyên khoa để truyền máu các chế phẩm máu nhằm đạt đích sớm để tối ưu việc xử trí hồi sức và điều chỉnh rối loạn đông máu do xuất huyết nặng.

– Ở người lớn, định nghĩa truyền máu lượng lớn dựa trên thể tích sản phẩm máu được truyền cũng như khoảng thời gian truyền máu. Ba định nghĩa truyền máu lượng lớn phổ biến nhất ở người lớn hiện nay là:

+ Truyền một lượng máu tương đương với thể tích máu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ hoặc truyền hơn hoặc từ 10 đơn vị hồng cầu khối trong 24 giờ. Truyền từ 4 đơn vị hồng cầu khối trong 1 giờ và dự đoán cần truyền máu tiếp tục. Định nghĩa này đã thay đổi như truyền 3 đơn vị hồng cầu lắng quá 1 giờ do mất máu không kiểm soát được. Một số định nghĩa khác như truyền một nửa thể tích máu trong vòng 3-4 giờ, hoặc truyền hơn một lần thể tích máu trong vòng 24 giờ (thể tích máu người trưởng thành khoảng 70 ml/kg), hay mất máu nhiều hơn 150 ml/phút.

– Trẻ em có những đặc điểm khác biệt quan trọng so với người lớn như sự thay đổi của tuổi và cân nặng trong việc xác định thể tích máu, khả năng chịu đựng khi mất máu, mức độ hemoglobin và hematocrit thay đổi theo tuổi. Do đó định nghĩa về truyền máu lượng lớn ở trẻ em gần đây được đề nghị như sau:

+ Truyền trên 100% thể tích máu toàn bộ trong 24 giờ hoặc truyền máu hỗ trợ để thay thế lượng máu tiếp tục mất trên 10% tổng thể tích máu toàn bộ/phút hoặc truyền trên 50% thể tích máu toàn bộ của bệnh nhân trong 3 giờ.

1.2. Ước tính thể tích máu toàn bộ

– Đối với người lớn dựa vào qui luật 5 của Ghilcher.

Bảng 1. Ước tính thể tích máu toàn bộ theo qui luật 5 của Gilcher (ml/kg cân nặng)

Bệnh nhân	Nam giới	Nữ giới
Mập	60	55
Vừa	65	60
Gầy	70	65
Cơ bắp	75	70

– Đối với trẻ em:

Bảng 2. Ước tính thể tích máu toàn bộ ở trẻ em (ml/kg cân nặng)

Bệnh nhân	Ước tính thể tích máu toàn bộ (ml/kg cân nặng)
Trẻ sơ sinh (0 – 4 kg)	85
Trẻ bú mẹ (5 – 9 kg)	85
Trẻ nhỏ ( 10 – 24 kg)	75
Trẻ lớn ( 25 – 49 kg)	70
Người lớn trẻ ( ≥ 50 kg)	Sử dụng qui luật Gilcher

Chảy máu lượng lớn gây sốc (do giảm thể tích tuần hoàn, giảm lưu lượng tim) dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mô. Sốc tiến triển gây ra phản ứng viêm hệ thống và toan máu càng làm giảm cung cấp oxy cho mô nhiều hơn nữa.

Nguyên nhân gây mất lượng máu lớn

Khi bệnh nhân có tiêu chuẩn truyền máu lượng lớn: Trường hợp thực tế đã điều trị hoặc dự đoán truyền 4 đơn vị hồng cầu khối dưới 4 giờ và huyết động không ổn định có thể dự đoán chảy máu tiếp tục.

– Đa thương (chấn thương ≥ hai hệ thống cơ quan trong cơ thể)

– Chấn thương lớn gây xuất huyết nặng như chấn thương ở lồng ngực, bụng, chậu hoặc gãy nhiều xương dài, vỡ gan, vỡ lách…

– Chảy máu nặng trong sản khoa: thai ngoài tử cung, vỡ tử cung, rối loạn đông máu thứ phát sau thuyên tắc dịch ối…

– Phẫu thuật phức tạp: phẫu thuật động mạch chủ….mạch máu

– Chảy máu đường tiêu hóa

– Ghép gan

Trong nghiên cứu của Halmin & cs (2016), chỉ định thường gặp nhất của TMKLL là phẫu thuật lớn (61,2%), sau đó là chấn thương (15,4%). Tỷ lệ tử vong toàn bộ 5 năm cao (54,6%), tuy nhiên có sự khác biệt lớn giữa các nhóm, từ 91,1% truyền máu trong bệnh ác tính đến 1,7% do chảy máu sản khoa [7].

Xử trí truyền máu lượng lớn

Mục đích của hồi sức truyền máu lượng lớn

+ Mục đích của truyền máu lượng lớn là tối ưu:

– Sự oxy hóa máu

– Lưu lượng tim

– Tưới máu mô

– Tình trạng chuyển hóa.

Chuẩn bị trường hợp mất máu lượng lớn

– Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn:

Hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với catheter lớn 16 – 18 gauge hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Trường hợp cấp cứu có thể đặt catheter tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch đùi. Catheter tĩnh mạch trung tâm có kích thước lớn nên rất thuận tiện để truyền dịch lượng lớn, dùng thuốc vận mạch, đánh giá tình trạng huyết động và lấy mẫu máu làm xét nghiệm.

– Đặt catheter theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập:

Cho phép đo huyết áp động mạch liên tục và chính xác hơn đo huyết áp không xâm nhập trong trường hợp huyết động không ổn định. Ngoài ra, catheter động mạch cho phép lấy mẫu máu để làm xét nghiệm nhiều lần.

– Đặt xông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.

– Chuẩn bị dịch tinh thể, dịch keo, thuốc hồi sức: adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin…

– Sử dụng bơm truyền dịch nhanh hoặc túi áp lực để tăng tốc độ truyền dịch.

– Chuẩn bị thiết bị làm ấm: Làm ấm dịch truyền và máu, các sản phẩm của máu và các thiết bị làm ấm cơ thể.

Xử trí truyền máu lượng lớn

– Đảm bảo thông thoáng đường thở, thông khí đủ và oxy hóa máu: Bệnh nhân thường được đặt nội khí quản.

– Kiểm soát được nguồn chảy máu:

+ Phát hiện nguyên nhân gây mất máu.

+ Xử trí ban đầu: Băng ép vết thương hoặc garô chi.

+ Xem xét phẫu thuật sớm hoặc làm tắc mạch để ngừng chảy máu.

– Hồi sức tuần hoàn:

+ Hồi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể 1 – 2 lít và dùng các chế phẩm của máu sớm. Tránh sử dụng quá nhiều dung dịch tinh thể. Trong thời gian chờ dịch tinh thể có thể dùng 1 – 1,5 lít dung dịch gelatin.

+ Truyền sớm hồng cầu khối, dự đoán rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu.

+ Duy trì hạ huyết áp cho phép đến 80 – 90 mmHg đối với huyết áp tâm thu cho đến khi khống chế được nguyên nhân chảy máu, có thể dùng co mạch noradrenalin 0,05 mcg/kg/phút khi chưa đạt đích huyết mặc dù đã bù trên 30ml/kg dịch tinh thể.

– Duy trì hoặc hồi phục nhiệt độ cơ thể:

+ Theo dõi nhiệt độ cơ thể liên tục.

+ Tránh hạ thân nhiệt bằng cách ủ ấm cơ thể và làm ấm dịch truyền.

– Dùng Acid tranexamic 15 mg/kg tĩnh mạch khi xảy ra mất máu lượng lớn, trong vòng dưới 3 giờ,duy trì liều 1g/8giờ.

– Khi INR, aPTT > 1,5 lần chứng: Huyết tương tương tươi đông lạnh 15 ml/kg.

– Tiểu cầu < 50 x 109/L, bệnh nhân đang chảy máu: Truyền 1 khổi tiểu cầu.

– Truyền 1 khối hồng cầu, Hb tăng khoảng 1g/dL.

– Fibrinogen < 1g/L: Truyền 3 – 4 g tủa lạnh.

Theo dõi

– Lâm sàng

+ Mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, SpO2, EtCO2 mỗi 15phút/1 lần.

+ Điện tâm đồ

+ Nhiệt độ cơ thể: Bởi vì hạ thân nhiệt có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm toan và rối loạn đông máu.

+ Lưu lượng nước tiểu.

– Xét nghiệm: Nên được thực hiện và lặp lại khi cần hoặc tối thiểu hằng giờ

+ Công thức máu: Hb, hematocrit, số lượng tiểu cầu

+ Chức năng đông máu: PT/INR, aPTT, fibrinogen, nếu có điều kiện làm ROTEM/TEG.

+ Điện giải đồ: Ion Ca2+, ion K+

+ Khí máu: đánh giá tình trạng toan kiềm, base thiếu

+ Lactat máu.

Đích của hồi sức mất máu lượng lớn

– Huyết áp động mạch trung bình khoảng 60 mmHg, huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg ở bệnh nhân không chấn thương sọ não, ở bệnh nhân tăng huyết áp cần đích huyết áp động mạch trung bình cao hơn hoặc ở bệnh nhân chấn thương sọ não với Glasgow ≤ 8 điểm thì đích huyết áp tâm thu > 100mmHg hoặc huyết áp nền của bệnh nhân.

– Hb 70 – 90g/lít, nếu có chấn thương sọ não với Glasgow ≤ 8 điểm thì đích Hb > 100g/lít.

– INR <1,5 chứng.

– aPTT < 1,5 chứng.

– Fibrinogen > 1,5 – 2 g/lít.

– Tiểu cầu > 50 x 109/lít.

– pH 7,20.

– Nhiệt độ cơ thể > 35oC.

– Kiềm dư (BE > – 6)

– Lactate < 2mEq/lít.

– Ca2+ > 1,1 mmol/L

Phác đồ truyền máu lượng lớn

* Tiêu chuẩn kích hoạt phác đồ truyền máu lượng lớn

– Thực tế hoặc dự đoán cần 4 đơn vị hồng cầu khối trong vòng 4giờ + huyết động không ổn định, +/- dự đoán còn tiếp tục chảy máu – Chấn thương nghiêm trọng ở ngực, bụng, xương chậu hoặc nhiều xương dài – Chảy máu lớn trong sản khoa, ống tiêu hóa hoặc phẫu thuật
Xử trí chảy máu ban đầu – Xác định nguyên nhân – Các biện pháp ban đầu: + Băng ép + Garo + Nhét gạc – Đánh giá phẫu thuật: + Phẫu thuật sớm và nút mạch để cầm	Hồi sức + Tránh hạ thân nhiệt, sưởi ấm chủ động + Tránh dùng quá nhiều dịch tinh thể + Hạ huyết áp cho phép (HATT 80-100 mmHg) cho đến khi kiểm soát được chảy máu + Không đánh giá truyền máu chỉ dựa vào Hb
Cân nhắc đặc biệt về phẫu thuật Nếu có rối loạn sinh lý nghiêm trọng, xem xét phẫu thuật kiểm soát tổn thương hoặc nút mạch	Tình huống lâm sàng đặc biệt – Wafarin: + Thêm vitamin K, prothrombinex/FFP – Chảy máu sản khoa: + Bị DIC sớm, xem xét tủa lạnh – Chấn thương sọ não: + Đích của tiểu cầu > 100 x 109/L + Chống chỉ định hạ huyết áp cho phép
Truyền máu hoàn hồi (Cell saver) Xem xét truyền máu hoàn hồi khi thích
Liều dùng + Tiểu cầu < 50 x 109/L à truyền 1 khối tiểu cầu + INR > 1,5 à Huyết tương tươi đông lạnh 15ml/kg + Fibrinogen > 1 g/L à Tủa lạnh 3-4 g + Acid tranexamic liều 1g tiêm chậm 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch chậm 1g trong 8 giờ

Phác đồ truyền máu lượng lớn

Bác sĩ lâm sàng xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn truyền máu lượng lớn ↓		Tối ưu hóa Oxy hóa máu Cung lượng tim Tưới máu mô Tình trạng chuyển hóa Theo dõi (mỗi 30-60 phút) CTM CNĐM Canxi ion KMĐM Mục tiêu Nhiệt độ > 350C pH > 7,2 BE < -6 Lactate < 4 mmol/L Ca2+ > 1,1 mmol/L Tiểu cầu > 50 x 109 /L PT/aPTT < 1,5 lần chứng INR ≤ 1,5 Fibrinogen > 1 g/L Không↑
Xét nghiệm cơ bản: CTM, CNĐM (PT, INR, aPTT, Fibrinogen), sinh hóa máu, khí máu động. ↓
Thông báo với khoa huyết học để khởi động truyền máu lượng lớn ↓
* Nhân viên xét nghiệm: – Báo với bác sĩ huyết học – Chuẩn bị và phát máu được yêu cầu ↔ – Dự đoán những xét nghiệm cần làm lặp lại, nhu cầu sản phẩm của máu – Hạn chế thời gian chờ – Nghỉ đến thêm nhân lực * Bác sĩ huyết học: – Giữ liên lạc thường xuyên với đội ngũ lâm sàng và huyết học – Hỗ trợ đọc kết quả xét nghiệm và tư vấn chế phẩm máu cần dùng	* Bác sĩ lâm sàng: – Yêu cầu: + 4 đơn vị hồng cầu khối + 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh – Xem xét + 1 khối tiểu cầu người lớn + Acid tranexamic cho bệnh nhân chấn thương – Tính đến: Tủa lạnh nếu fibrinogen < 1g/lít
	Khống chế chảy máu? ↓
	↓có Thông báo với khoa huyết học để khởi động truyền máu lượng lớn

Biến chứng truyền máu khối lượng lớn

* Chảy máu

– Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu sau truyền máu lượng lớn là giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu do pha loãng máu.

– Giảm tiểu cầu không phải luôn luôn xảy ra vì sau khi thay hoàn toàn một thể tích máu, đa số bệnh nhân vẫn còn 35 – 40% tiểu cầu tương đương 100 x 109/L. Giảm tiểu cầu do pha loãng máu thường xảy ra khi thay thế 1,5 – 2 lần thể tích máu. Chảy máu thường xảy ra khi giảm tiểu cầu kết hợp với rối loạn chức năng tiểu cầu do bệnh gan hay đông máu nội mạch rải rác và thiếu yếu tố đông máu.

– Thiếu yếu tố đông máu xảy ra khi truyền máu lượng lớn vì máu dự trữ chứa ít yếu tố đông máu, đặc biệt là yếu tố V và VIII. Rối loạn đông máu càng nặng hơn khi có hạ thân nhiệt, toan máu, sốc, nhiễm trùng, bệnh gan hay đông máu nội mạch rải rác.

– Xử trí: Truyền khối tiểu cầu và plasma tươi, plasma tươi đông lạnh.

* Nhiễm độc citrat và hạ canxi

– Citrat là một phần quan trọng trong dung dịch bảo quản máu. Citrate phosphate dextrose adenine (CPDA-1) là chất bảo quản, chống đông máu. Citrat là chất chống đông, phosphate là chất đệm và dextrose là nguồn năng lượng cho hồng cầu. Adenin cho phép hồng cầu tái tổng hợp adenosin triphosphate (ATP) làm kéo dài thời gian tích trữ từ 21 đến 35 ngày. Ion citrat ngăn cản đông máu bằng cách gắn với ion canxi. Nhiễm độc citrat không phải do ion citrat mà do citrat gắn với canxi.

– Khi truyền một lượng máu lớn trong thời gian ngắn, canxi gắn nhiều với citrat làm giảm đáng kể lượng ion canxi máu. Dấu hiệu nhiễm độc citrat chính là những dấu hiệu của hạ canxi máu. Hạ canxi máu nặng trên lâm sàng gây ức chế tim: Hạ huyết áp, mạch yếu, áp lực cuối tâm trương trong tâm thất và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng.

– Xử trí: Dùng dung dịch clorua canxi hoặc gluconat canxi bằng đường tĩnh mạch. Thường trên lâm sàng nên dùng clorua canxi hơn vì khi dùng gluconat canxi gan phải chuyển hóa gluconat trước.

* Nhiễm toan

Toan hoá máu do giảm tưới máu, rối loạn chức năng gan và thường không liên quan đến truyền các chế phẩm máu. Sự đảo ngược nhiễm toan bằng các tác nhân kiềm (muối bicarbonate) nên dùng ở những bệnh nhân nhiễm toan nặng, và huyết động không ổn định, hoặc rối loạn chức năng thận.

Nhiễm toan làm nặng thêm bệnh lý đông máu do làm giảm hoạt động của những enzym yếu tố đông máu. Ví dụ, giảm pH từ 7,4 xuống 7,0, hoạt động của yếu tố VIIa giảm hơn 90%, phức hợp yếu tố VIIa/yếu tố mô giảm 55%, và phức hợp Xa/Va giảm 70%. Vì vậy ở những trường hợp xuất huyết nặng nên đưa pH ≥ 7.2.

Những bệnh nhân suy chức năng gan cũng sản xuất lactate, vì vậy làm xấu hơn vấn đề này.

Giảm 2,3-DPG (Diphosphorylglycerate)

Oxy được giải phóng bởi hồng cầu được truyền vào giảm hơn so với hồng cầu bình thường do sự lưu trữ làm giảm nồng độ 2,3-DPG.

* Hạ Magne máu

Hạ Magne máu khi nồng độ Magne < 1,7 mg/dL (0,7 mmol/L)

Nguyên nhân: do lượng lớn thể tích dịch nghèo Magne và quá tải citrate. Cần theo dõi nồng độ Magne ion hoá và điều chỉnh nếu cần thiết.

Triệu chứng gồm triệu chứng thần kinh cơ (yếu cơ, run cơ, co giật, Nystagmus…) và thay đổi ECG (thay đổi không đặc hiệu sóng T, khoảng QT dài, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất đơn hình thái, xoắn đỉnh, rung thất)…

Xử trí: Bổ sung Magne đường uống hay đường tĩnh mạch.

* Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt làm giảm hoạt động enzym của những protein đông máu huyết tương, nhưng sự ảnh hưởng lớn nhất là ngăn chặn sự hoạt hoá tiểu cầu theo con đường gắn với phức hợp GPIb/IX/V, và có thể giảm đến 50% chức năng tiểu cầu ở nhiệt độ 30º C.

Trong chấn thương, nhiều yếu tố góp phần làm hạ thân nhiệt như truyền dịch lạnh và các chế phẩm máu, mở các khoang cơ thể, giảm sản xuất nhiệt và rối loạn điều hoà nhiệt của thần kinh trung ương.

Hạ thân nhiệt còn làm giảm chuyển hoá citrate, giảm cung cấp oxy cho mô.

Truyền máu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ thân nhiệt sẵn có. Vì vậy có thể làm ấm máu khi truyền.

– Có thể xảy ra khi truyền lượng máu lớn, được bảo quản ở nhiệt độ 4 ± 2°C.

– Nếu thân nhiệt giảm dưới 30°C, rung thất và ngừng tim có thể xảy ra.

– Khi thân nhiệt < 35°C, tăng nguy cơ rối loạn đông máu.

– Có thể đề phòng biến chứng này bằng cách làm ấm máu đến nhiệt độ cơ thể trước khi truyền ngay cả khi chỉ truyền 1 đến 2 đơn vị máu. Bởi vì nhiệt độ môi trường phòng mổ thấp, thân nhiệt bệnh nhân thường giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân chịu những phẫu thuật lớn ở bụng, sử dụng máu nhiệt độ thấp càng làm giảm thân nhiệt thêm.

– Các thiết bị làm ấm dịch truyền và máu nên được sử dụng kết hợp với các thiết bị làm ấm bệnh nhân.

* Rối loạn thăng bằng acid – base

– PH của hầu hết môi trường chất dự trữ máu rất toan (5,5 đối với CPD). Khi đưa dung dịch này vào 1 đơn vị máu tươi vừa rút ra, pH của máu giảm lập tức từ 7,0 – 7,1. Do tích lũy acid lactic và pyruvic bởi sự chuyển hóa của hồng cầu và sự thủy phân glucose, pH của máu dự trữ tiếp tục giảm đến khoảng 6,9 sau 21 ngày dự trữ.

– Tình trạng nhiễm toan chuyển hoá có thể xuất hiện sớm khi truyền một lượng máu lớn.

– Xử trí: Điều trị tốt sốc mất máu băng nâng huyết áp và tưới máu tổ chức có thể điều chỉnh được tình trạng nhiễm toan.

* Tăng kali máu

Trong quá trình bảo quản máu từ ngày thứ 15 trở đi xuất hiện hiện tượng vỡ hồng cầu, giải phóng kali ra túi máu. Do đó, nếu truyền lượng lớn máu bảo quản sẽ có nguy cơ tăng kali máu cho người nhận.

* Hạ Kali máu

Hạ Kali được ghi nhận ở 72% trẻ ghép gan và liên quan với lượng lớn FFP được sử dụng và chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, hiện tượng này thường không được nghiên cứu ở những bệnh nhân chấn thương. Hạ Kali máu xảy ra thứ phát do nhiều cơ chế:

Sự tái hoạt động của bơm ATPase màng hồng cầu làm hấp thu Kali vào lại trong hồng cầu.

Giải phóng aldosterole, ADH và catecholamines.

Nhiễm kiềm chuyển hoá (từ citrate truyền vào chuyển hoá thành bicarbonat).

Truyền các chất dịch nghèo Kali, gồm dịch tinh thể, tiểu cầu, và FFP.

Các phương pháp điều tri khác ngoài chế phẩm máu trong truyền máu khối lượng lớn

* Quá tải tuần hoàn

Quá tải tuần hoàn có thể gây ra phù phổi cấp, vì vậy truyền dịch nên được thực hiện dựa vào việc theo dõi lưu lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm.

* Những biến chứng khác

Truyền máu lượng lớn còn liên quan đến phản ứng tan máu cấp hoặc muộn, thương tổn phổi cấp và lây truyền các bệnh nhiễm khuẩn.

Theo dõi bảng biến chứng có thể xảy ra khi truyền máu khối lượng lớn sau đây:

Biến chứng cấp	Biến chứng muộn
Phản ứng tán huyết cấp Phản ứng sốt không do truyền máu Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) Quá tải tuần hoàn do truyền máu (TACO) Phản ứng quá mãn Nhiễm trùng huyết Hạ thân nhiệt Hạ Canxi máu. Hạ Magne máu Tăng/hạ Kali máu Nhiễm toan Hạ thân nhiệt Bệnh đông máu do pha loãng Giảm tiểu cầu do pha loãng	Phản ứng tán huyết muộn Bệnh mảnh ghép chống chủ (GvHD) sau truyền máu Bệnh lây truyền do truyền máu Xuất huyết sau truyền máu