Tổn thương Dieulafoy gây xuất huyết tiêu hóa

Tổn thương Dieulafoy là một dị dạng mạch máu của đường tiêu hóa (GIT). Đó là một mạch máu dưới niêm mạc vỡ chảy máu mà không có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, chẳng hạn như loét hoặc trợt. Các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan đến mất máu cấp tính, do xuất huyết tiêu hóa từng đợt hoặc ồ ạt. Để tránh các biến chứng liên quan đến tình trạng này, bệnh phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Đại cương

Tổn thương Dieulafoy là một dị dạng mạch máu xuất hiện trong ống tiêu hóa (GIT) được Bác sĩ phẫu thuật người Pháp, Paul Georges Dieulafoy, mô tả lần đầu tiên vào năm 1898 với tên gọi “exulceratio simplex”. Đây là một nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết tiêu hóa nguy hiểm đến tính mạng, chiếm khoảng 1% đến 2% trong tất cả các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa và 6,5% trong tất cả các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch.

Tổn thương Dieulafoy bao gồm một mạch máu bình thường có đường kính rộng bất thường từ 1 đến 3 mm, lồi vào trong niêm mạc từ lớp dưới niêm mạc. Sự lồi ra dẫn đến một dị dạng nhỏ trong ống tiêu hóa với hoại tử fibrinoid ở đáy tổn thương; 70% các tổn thương này được tìm thấy ở dạ dày, thường dọc theo bờ cong nhỏ hơn.

Căn nguyên

Tổn thương Dieulafoy là một dị dạng mạch máu dưới niêm mạc làm phình, giãn vỡ gây chảy máu mà không có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào như loét hoặc trợt. Phần lớn các tổn thương phát sinh ở dạ dày ở bờ cong nhỏ hơn, trong vòng 6 cm tính từ chỗ nối thực quản dạ dày, vì vùng này là nơi nhận nguồn cung cấp máu động mạch trực tiếp từ các nhánh của động mạch vành vị trái.

Ít phổ biến hơn so với các tổn thương ngoài dạ dày, trong lòng ống tiêu hóa cũng có thể phát sinh dị dạng mạch ở tá tràng, đại tràng, hỗng tràng, thực quản hoặc vị trí nối sau phẫu thuật.  Chảy máu do tổn thương Dieulafoy thường liên quan nhất đến các bệnh kèm theo như bệnh tim mạch, bệnh thận mãn tính, tăng huyết áp, bệnh loét dạ dày, đái tháo đường và sử dụng một số loại thuốc mãn tính (thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc chống đông máu).

Dịch tễ học

Tổn thương Dieulafoy chiếm 6,5% nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Ở người lớn, thường gặpở nam giới nhiều gấp đôi so với nữ giới (2 trên 1). Ở trẻ em phân bố đồng đều giữa nam và nữ.  Các tổn thương được báo cáo xuất hiện ở mọi lứa tuổi; tuy nhiên, phổ biến nhất ở người khoảng 50 tuổi với nhiều bệnh đi kèm như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và đái tháo đường.

Sinh lý bệnh

Có một số giả thuyết về cơ chế dẫn đến sự phát triển của tổn thương Dieulafoy và các biến chứng của chúng. Ba lý thuyết chính bao gồm:

Nhịp đập của một động mạch lớn bất thường có thể phá vỡ bề mặt niêm mạc dẫn đến động mạch tiếp xúc với các chất trong ruột dẫn đến xói mòn cơ học và hóa học và chảy máu

Sự bào mòn niêm mạc dạ dày có thể dẫn đến hình thành huyết khối động mạch dẫn đến hoại tử và chảy máu.

Teo niêm mạc dạ dày liên quan đến tuổi tác

Một số yếu tố dường như gây ra vỡ dị dạng mạch, bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc lá, rượu và bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD); tuy nhiên, vẫn chưa có yếu tố nào được chứng minh rõ rệt.

Mô bệnh học

Sinh thiết không được khuyến cáo để chẩn đoán tổn thương Dieulafoy do tăng nguy cơ chảy máu. Kiểm tra mô học của tổn thương trong quá khứ cho thấy một động mạch bình thường với sự hiện diện của các chất lắng đọng amyloid rải rác.

Về mặt đại thể, tổn thương giống như giả polyp. Các tổn thương đang chảy máu hoạt động có kích thước động mạch rộng từ 1 đến 2 mm, với sự phun trào động mạch và trợt niêm mạc lên đến 5 mm. Về mặt kính hiển vi, động mạch có một lớp mỏng đàn hồi và tiếp xúc với lớp cơ niêm mạc. Tổn thương Dieulafoy có thể được phân biệt với loét dạ dày trên mô học do thiếu xơ hóa dưới lớp nội mạc và viêm niêm mạc.

Tiền sử bệnh

Tổn thương Dieulafoy thường không có triệu chứng trừ khi lớp niêm mạc bên trên mạch máu bị xói mòn, dẫn đến chảy máu. Các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan đến mất máu, do xuất huyết tiêu hóa từng đợt hoặc ồ ạt. Đại tiện phân đen là biểu hiện phổ biến nhất, tiếp theo là nôn ra máu, đại tiện ra máu, thiếu máu do thiếu sắt (IDA), ho ra máu hoặc huyết động không ổn định. Trong một số ít trường hợp, tổn thương Dieulafoy của túi mật có thể biểu hiện bằng đau bụng trên mà không có chảy máu rõ ràng.

Chẩn đoán

Nội soi tiêu hóa trực tiếp quan sát hình ảnh tổn thương chảy máu Dieulafoy là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán sau một lần nội soi; tuy nhiên, những cản trở quá trình nội soi đường tiêu hóa do các mảnh thức ăn hoặc máu có thể yêu cầu nội soi nhiều lần. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nội soi cần thiết để chẩn đoán tổn thương Dieulafoy như sau:

Niêm mạc bình thường xung quanh các tổn thương niêm mạc nhỏ bị khuyết có chảy máu theo nhịp hoạt động nhỏ hơn 3 mm

Hình ảnh của một điểm mạch nhô ra từ một dị dạng nhỏ hoặc niêm mạc bình thường

Nội soi quan sát một cục máu đông mới gắn vào một bất thường của niêm mạc bình thường.

Nếu các tổn thương không được phát hiện bằng nội soi ống mềm, chụp động mạch và nội soi viên nang (Capsule) có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định. Trên chụp mạch, có sự thoát mạch của chất cản quang vào đường tiêu hóa từ động mạch bị vỡ. Sự hiện diện của các mạch quanh co trong giai đoạn động mạch không có sự hồi lưu tĩnh mạch sớm cũng cho thấy tổn thương Dieulafoy. Nguồn chảy máu có thể nhìn thấy được bằng cách quét tế bào hồng cầu technetium-99m hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) mạch máu.

Điều trị

Phương thức điều trị đầu tay cho tổn thương Dieulafoy là nội soi cấp cứu.  Trước đây, điều trị bằng phẫu thuật cắt dạ dày hoặc cắt dạ dày đã được thực hiện; tuy nhiên, nó đã được thay thế chủ yếu bằng nội soi kể từ năm 1986. Ba phương pháp điều trị nội soi thường được thực hiện bao gồm:

Đông nhiệt: đầu dò nhiệt hoặc đốt bằng tia argon plasma

Tiêm tại chỗ vùng bằng epinephrine (EPI) hoặc norepinephrine (NOR) và tiêm xơ

Kẹp cầm máu, thắt vòng cao su

Cầm máu cơ học kẹp cầm máu là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất.  Một nghiên cứu của Alis và cs. Báo cáo rằng thắt băng nội soi (EBL) có liên quan đến nguy cơ chảy máu tái phát thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với liệu pháp xơ hóa. Cầm máu bằng kẹp đã chứng tỏ hiệu quả trong điều trị tổn thương Dieulafoy với tỷ lệ thành công là 95%.  Liệu pháp kết hợp có kết quả tốt hơn khi so sánh với liệu pháp đơn trị liệu đối với tổn thương Dieulafoy. Trong quá trình điều trị nội soi, vị trí chảy máu thường được xăm bằng mực Ấn Độ để dễ xác định trong trường hợp nguy cơ chảy máu tái phát. Nếu điều trị bằng nội soi thất bại, điều trị bằng phẫu thuật được thực hiện, bao gồm cắt bỏ dạ dày rộng hoặc cắt bỏ một phần/khối u.

Chẩn đoán phân biệt

Tổn thương Dieulafoy có rất nhiều chẩn đoán phân biệt dựa trên tuổi, bệnh đi kèm và tổng thể của bệnh nhân. Dị sản mạch là một sự khác biệt quan trọng do các triệu chứng trình bày tương tự. Nó có thể được phân biệt trên chụp động mạch, bởi sự hiện diện của shunt động tĩnh mạch và giãn mạch máu, và bằng cách kiểm tra mô học của tổn thương, cho thấy sự hiện diện của các mạch máu dưới niêm mạc bất thường. Các tình trạng tương tự khác nên được phân biệt với tổn thương Dieulafoy dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng, nội soi và chụp động mạch. Một số bệnh gồm bệnh túi thừa, giãn mao mạch, u mạch máu, nốt ruồi ở niêm mạc và rối loạn mô liên kết.

Tiên lượng bệnh

Tỷ lệ tử vong và bệnh tật của tổn thương Dieulafoy đã giảm đáng kể xuống còn 8,6% kể từ khi phát triển nội soi tiêu hóa ống mềm. Việc cầm máu có thể đạt được thành công trong 80 đến 85% các trường hợp được điều trị bằng nội soi.

Biến chứng

Do tính chất phức tạp của bệnh, thường bị bỏ qua trong chẩn đoán ban đầu và có thể dẫn đến điều trị chậm trễ dẫn đến các biến chứng bất lợi. Biến chứng phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa ồ ạt tự phát có thể gây tử vong nếu không được điều trị. Mất máu không liên tục có thể dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt (IDA) và trong những trường hợp nghiêm trọng, huyết động không ổn định. Trong một số trường hợp, nó có thể dẫn đến tình trạng xấu đi của các bệnh đồng mắc đã có từ trước.

Khuyến cáo

Bệnh nhân cần giảm thiểu các yếu tố nguy cơ gây tổn thương Dieulafoy bằng cách tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và rượu. Cần theo dõi thường xuyên với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để theo dõi tình trạng bệnh và ngăn ngừa tái phát.

Hầu hết các trường hợp tổn thương Dieulafoy không được chẩn đoán do thiếu nhận thức, các dấu hiệu và triệu chứng thường khởi phát cấp tính, chảy máu ngắt quãng và không dễ quan sát, phát hiện bằng nội soi. Trên nội soi, tổn thương Dieulafoy có thể khó chẩn đoán do kích thước nhỏ hoặc sự hiện diện của niêm mạc bình thường xung quanh.

Máu quá nhiều trong đường tiêu hóa cũng có thể cản trở việc thực hiện thủ thuật, giảm khả năng quan sát và làm chậm quá trình chẩn đoán. Vì những lý do này, các bác sĩ và bác sĩ nội soi nên coi tình trạng này là một chẩn đoán phân biệt đối với chảy máu đường tiêu hóa gián đoạn hoặc ồ ạt. Bác sĩ X-quang cũng nên nhận thức được bản chất kín đáo của tình trạng này có thể bị bỏ sót ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Sau khi được chẩn đoán, nội soi nên là phương pháp điều trị ưu tiên vì nó đã thay thế phẫu thuật xâm lấn do kết quả điều trị tốt hơn. Trong quá trình đánh giá tổn thương, điều cần thiết là xác định vị trí chảy máu để kiểm soát các đợt chảy máu trong tương lai.

Yhocvn.net (TS.BS.TVH – Bệnh viện Bạch Mai)