Điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

Lupus là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiến triển là thời kỳ lui bệnh Do đó áp dụng nguyên tắc điều trị cho bệnh mạn tính: phòng các đợt tiến triển, điều trị đợt tiến triển.

Nguyên tắc điều trị bệnh Lupus ban đỏ

– Lupus là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiến triển là thời kỳ lui bệnh Do đó áp dụng nguyên tắc điều trị cho bệnh mạn tính: phòng các đợt tiến triển, điều trị đợt tiến triển.

– Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.

Các nguyên tắc phòng các đợt tiến triển

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh  đánh giá bởi các thông số sau:

a. Biểu hiện lâm sàng: toàn thân: sốt, suy sụp cơ thể..tình trạng da, cơ, xương, khớp.Các biểu hiện tổn thương nội tạng: tim, phổi, thận, thần kinh, tâm thần…Lưu ý các biểu hiện không mong muốn của thuốc.

b. Xét nghiệm

– Chức năng thận, gan.

– Công thức máu, số lượng tiểu cầu

– Siêu âm tim, điện tim đồ

– Kháng thể kháng nhân, nồng độ bổ thể, yếu tố tiếp nhận IL2 (kháng thể kháng nhân tăng, bổ thể giảm tức là bệnh tiến triển)

Các biện pháp phòng đợt tiến triển

– Tránh ánh nắng trực tiếp, cần thiết có thể dùng kem tránh nắng.

– Cẩn thận khi dùng các loại thuốc dễ gây mẫn cảm, nhất là kháng sinh.

– Đề phòng nhiễm khuẩn

– Duy trì cân nặng lý tưởng, thể dục nhẹ, không hút thuốc lá, thực hiện chế độ ăn mỡ và cholesterol thấp.

– Phòng xơ vữa động mạch: cần kiểm tra các yếu tố nguy cơ (huyết áp, mỡ máu, đường máu, homocysteine),…để điều chỉnh

– Kiểm soát thai nghén: Bệnh nặng lên với mẹ và nguy cơ xảy thai cao, nên phải chú ý kiểm soát bệnh ở bệnh nhân có thai, thận trọng khi dùng thuốc.

– Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh tật của mình, nâng đỡ bệnh nhân về tinh thần để có thể đương đầu với một bệnh mạn tính.

Điều trị thuốc cho bệnh Lupus ban đỏ

a. Thuốc chống viêm không steroid

–   Chỉ định: sốt, đau khớp, viêm khớp, viêm thanh mạc.

–   Các thuốc trong nhóm này đều có thể dùng trừ Ibuprofen

–   Các tác dụng không mong muốn, đặc biệt với thận và thần kinh, tiêu hóa: đau đầu, chóng mặt, trầm cảm, phản ứng màng não buồn nôn, loét đường tiêu hóa, XHTH… có thể làm nhầm lẫn với triệu chứng của lupus đang hoạt động. Tuy nhiên những tổn thương này thường nhẹ và có thể hồi phục khi ngừng thuốc.

– Làm giảm các tác dụng phụ: dùng 1 loại, liều thấp nhất có hiệu quả, chọn loại thải trừ nhanh để giảm tác dụng phụ trên thận, cho thêm thuốc ức chế bơm proton, băng niêm mạc đường tiêu hóa

b. Corticosteroid: thuốc làm giảm nhanh chỏng và hầu như giải quyết được hầu hết các triệu chứng của bệnh

– Đường dùng: đường uống, đường tiêmđược chỉ định trong những trường hợp nặng, cấp. Đường tại chỗ được chỉ định đối với tổn thương da.

– Cách dùng

+ Liều trung bình:

·   20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống 1 lần duy nhất vào buổi sáng.

·   Chỉ định với viêm khớp, viêm thanh mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ.

+ Liều cao:

·  1mg/kg/24h uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Nếu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều 2-3 lần trong ngày. Thời gian không được vượt quá 4 tuần.

· Chỉ định viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim.

· Nếu không đạt hiệu quả hoặc xuất hiện những tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phương pháp khác.

+ Bolus corticoid:

· 750mg -1.000mg methyl-prednisolon pha trong 250-500 ml dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương truyền TM trong 2 -3 giờ, dùng một liều duy nhất hoặc một lần/ngày trong 3-5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh. Nếu trường hợp bệnh ở mức độ nặng vừa phải, có thể dùng minibolus: liều methyl-prednisolon có thể chỉ là 250- 500 mg mỗi lần truyền.

– Khi bệnh đã được kiểm soát cần giảm liều corticoid một cách thận trọng tránh giảm quá nhanh hoặc quá chậm, sau đó chuyển dùng một liều duy nhất vào buổi sáng.

– Trường hợp đạt được sự lui bệnh kéo dài, giảm liều corticoid và có thể ngừng corticoids. Trường hợp không cắt được corticoid, có thể duy trì liều dưới 10mg/24h, uống một lần vào buổi sáng hầu như không gây ức chế trục tuyến yên-dưới đồi.

–  Cần có biện pháp đề phòng các tác dụng không mong muốn của trị liệu corticoid kéo dài (tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm khả năng chống nhiễm khuẩn, giảm kali máu, loãng xương…) Điều trị dự phòng loãng xương bằng ostrogen thay thế ở bệnh nhân lupus ban đỏ có thể làm cho bệnh tăng lên trong một số trường hợp.

c.   Thuốc chống sốt rét tổng hợp

– Hydroxychloroquin, Chloroquin, Quinacrin.

– Chỉ định: các tổn thương da (ban, rụng tóc, nhạy cảm với ánh nắng), viêm khớp, mệt mỏi.

– Liều: 0,2-0,4 g/ ngày (sau ăn)

– Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.

– Nếu không đáp ứng: thay thế loại thuốc khác

– Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống sốt rét tổng hợp thì việc ngừng thuốc ở giai đoạn bệnh ổn định có thể làm tăng nguy cơ tái phát bệnh bao gồm những triệu chứng chính như viêm mạch, viêm màng não tuỷ thoáng qua và bệnh thận Lupus.

– Chống chỉ định: bệnh nhân có thai

– Các tác dụng không mong muốn: Các triệu chứng dạ dày, ruột, xạm da, khô da. Nhiễm độc thần kinh trung ương: đau đầu, những thay đổi về cảm xúc, tâm thần, bệnh thần kinh cơ, viêm mô lưới ở võng mạc mắt không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng.

d. Các thuốc ức chế miễn dịch

Cyclophosphamid (Endoxan):

– Chỉ định: các thể viêm thận nặng hoặc một số biểu hiện khác của bệnh như tổn thương thần kinh tâm thần hoặc viêm phổi kẽ) không đáp ứng với corticoid. Chỉ định kết hợp với corticoid

– Cách dùng

+ Đường uống: dùng liều 1-2mg/kg/ngày (uống) liên tục đến khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều rồi ngừng.

+ Đường tĩnh mạch (bolus): tiêm tĩnh mạch mỗi 4 tuần 10-15mg/kg hoặc 0,5-1g (tính liều trung bình 750mg/m² cơ thể) – pha trong 300 ml dung dịch sinh lý – tốc độ truyền 200 ml/giờ- truyền 1 lần

– Thận trọng: suy thận, do thuốc đào thải qua thận.

– Tác dụng phụ:viêm bàng quang chảy máu, xơ bàng quang, ung thư bàng quang, giảm bạc cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng nếu điều trị kéo dài.

-Dự phòng hoặc điều trị viêm bàng quang chảy máu: Mesna (Sodium 2-mercaptoethane sulffonate).

+ Dùng liều tương đương với liều cyclophosphamid. Nếu dùng bolus cyclophosphamid, thì dùng bolus Mesna hoặc uống Mesna nếu dùng cyclophosphamid đường uống.

– Theo dõi khi dùng cyclophosphamid:  điều chỉnh liều dựa vào số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit. kiểm tra nước tiểu, soi bàng quang để tìm những thay đổi ác tính trong quá trình điều trị (mỗi tháng/lần) với đường uống hoặc sau 1 tuần với đường truyền bolus.

-Thời gian điều trịcyclophosphamid: 2 năm dùng đường uống hoặc 06 tháng đường tĩnh mạch, sau đó có thể duy trì bằng azathioprin hoặc mycophenolate mofetil.

 Azathioprine (ImuranÒ )

– Chỉ định: lupus có tổn thương thận, da, phổi, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán.

– Liều: 1-2 mg/kg/ngày.

– Chống chỉ định: phụ nữ cho con bú, tổn thương thận hoặc gan, cơ địa giảm miễn dịch. Phụ nữ có thai vẫn có thể dùng liều thấp.

Mycophenolate mofetil (CellCept)

– Chỉ định: lupus ban đỏ hệ thống (tổn thương thận – kể cả viêm cầu thận màng tăng sinh và ngoài thận).

– Liều: khởi đầu 1,5- 2 gam/ngày (kết hợp với corticoid) trong 3- 6 tháng, sau đó 1 gam/ngày trong 3- 6 tháng tiếp. Giai đoạn ổn định có thể duy trì liều 0,5-3 gam/ngày trong 1-3 năm.

– Tác dụng phụ: thuốc được dung nạp khá tốt. Đa số tác dụng phụ trên đường tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng.

Methotrexate: Methotrexate không được dánh giá cao trong điều trị

– Chỉ định: lupus có tổn thương khớp, da kháng với thuốc chống sốt rét tổng hợp; viêm thanh mạc, viêm cơ, tổn thương thận.

– Liều: 7,5- 20 mg/tuần

Globulin miễn dịch

Chỉ định: giảm tiểu cầu lupus, thiếu máu huyết tán, xơ tuỷ xương, viêm thanh mạc, hội chứng thần kinh trung ương. Nói chung thường chỉ định khi không đáp ứng với các trị liệu khác.

Các thuốc trong tương lai

Các nghiên cứu về thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion): Rituximab (Rituxan ), ghép tế bào nguồn đang được nghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lupus.

Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ

a. Điều trị theo thể

– Thể nhẹ và vừa (không có tổn thương các nội tạng đe doạ đến tính mạng): Chống viêm không steroid và chống chống sốt rét tổng hợp. Hoặc methotrexate và thuốc chống sốt rét tổng hợp Nếu khống đáp ứng, có thể thêm corticoid liều thấp (10-20 mg/24h), ngắn ngày.

– Thể nặng (có tổn thương các tạng quan trọng, thường là các thận)

– Corticoid liều cao: 1-2 mg/kg/24 h. Kết hợp với thuốc chống chống sốt rét tổng hợp; hoặc kết hợp với Azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/24h, hoặc với methotrexate.

Trường hợp bệnh nhân bị đe doạ tính mạng hoặc có xu hướng tăng tổn thương các cơ quan nội tạng: liều cao corticoid phối hợp với bolus cyclophosphamid truyền tĩnh mạch hoặc mycophenolate mofetil. Giảm liều corticoid nếu có thể.

Nếu không đỡ: các biện pháp điều trị khác (lọc huyết tương, dùng cyclosporin A…).

b. Điều trị kết hợp và một số tình huống đặc biệt

      – Loãng xương do dùng corticoid: cho calci hàng ngày (1g/ngày) và vitamin D. Cần theo dõi calci máu và niệu để tránh biến chứng sỏi thận

      – Hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi: Phát hiện sớm sẽ làmg giảm nguy cơ phải phẫu thuật chỉnh hình. Tuy nhiên, ở Việt nam ít gặp biến chứng này

      – Các bệnh cơ do corticoid: cũng thường gặp. Có thể phòng ngừa băng các bài luyện tập cơ ở chi. tránh các chế phẩm corticoid chứa Fluo cũng ngừa được biến chứng này.

      – Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống khi phải phẫu thuật: liều thuốc corticoid vẫn phải được duy trì trong lúc phẫu thuật. Lúc đó thường dùng đường tĩnh mạch liều 200-300 mg hydrocortison hoặc 50-60 mg methylprednisolon. Sau vài ngày, khi đã dùng được đường uống, có thể quay lại liều trước khi mổ mà không cần phải giữ liều cao.

      – Lupus và thai nghén: Vì vậy chỉ khuyên một phụ nữ mắc bệnh lupus có thai trong các điều kiện sau: phải không có các dấu hiệu tiến triển bệnh về lâm sàng và cận lâm sàng trong 6 tháng liền trước đó. Tốt nhất là sinh thiết thận. Nếu có viêm cầu thận màng tăng sinh thì không nên có thai. Nếu bệnh nhân có các kháng thể đặc biệt như kháng thể kháng đông lưu hành thì có nhiều nguy cơ sảy thai, còn nếu có kháng thể anti-SSA thì có nguy cơ bloc nhĩ thất bẩm sinh ở bào thai.

Trong khi có thai phải theo dõi như là thai nghén có nhiều nguy cơ. Nếu bệnh nhân đang dùng corticoid phải theo dõi điều trị và tăng liều do thai nghén. Nếu bệnh nhân không dùng corticoid thì trong 3 tháng cuối phải cho corticoid liều 0,5 mg/kg/24h, hoặc trong trường hợp sảy thai hay nạo thai. Sau đẻ không nên giảm liều corticoid trong vài tháng và không nên cho con bú.

– Vấn đề tránh thai: không nên dùng dụng cụ tử cung vì có nguy cơ nhiễm trùng. Nên dùng thuốc tránh thai liều cực thấp. Chống chỉ định dùng thuốc tránh thai trong trường hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chống đông lưu hành hoặc phản ứng BW dương tính giả.

–  Ngoài ra tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà phải điều trị các thuốc chống đông, hạ áp, an thần kinh… Nếu bệnh nhân có viêm thận giai đoạn cuối, cần có kế hoạch chạy thận nhân tạo hay ghép thận.

Chế độ dinh dưỡng lại là một phần quan trọng trong quá trình điều trị bệnh Lupus. Bệnh nhân bị lupus ban đỏ nếu có một chế độ ăn uống hợp lý sẽ giúp giảm viêm và các triệu chứng, duy trì xương và cơ bắp chắc khỏe, chống lại tác dụng phụ của thuốc, giảm nguy cơ bệnh tim mạch, duy trì trọng lượng cơ thể khỏe mạnh.

Yhocvn.net