Thông tin y học chuyên sâu về các thể lao phổi cấp tính

I. LAO KÊ:

1. Đại cương:

– Là thể lao cấp tính của lao tản mạn, do BK lan tràn đường máu với số lượng lớn, trong thơì kỹ tiên phát hoặc thứ phát.

– Tổn thương ở phổi đồng thời ở các cơ quan khác: gan, lách, thận, các màng…

– Ở nước ngoài: lao kê chiếm 1,6-2% (1994) Việt Nam (VLBP): 1980-84: 2,3%, 1994: 1,4%.

Ở BN HIV/AIDS gặp lao kê:20,5%.

– Trước đây lao kê thường gặp ở trẻ em và người già. Ngày nay ở mọi lứa tuổi, do HIV/AIDS.

2. Bệnh sinh:

– Nhiễm khuẩn huyết lao: do vỡ 1 số ổ bã đậu hoá lỏng vào tĩnh mạch (thể ác tính).

– Do lan tràn đường máu từ hạch sơ nhiễm cũ vào bạch huyết và TM chủ trên.

– BK lan tràn đường máu và khu trú ở thành mạch, gây viêm mạch bã đậu ở nội mạc và từ đó đổ BK vào dòng máu.

– Do phẫu thuật vào cơ quan bị lao, không đề phòng BK lan tràn đường máu.

– Thời gian BK vào máu đến khi có tổn thương phổi 6 tuần..

3. Lâm sàng:

– Đột ngột, hoặc nặng dần. Có thể có HC màng não.

– Ho kéo dài, có thể khó thở tím tái.

– Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ đối xứng 2 bên. gõ phổi vang (do khí phế thũng cấp).

– Lách to (50%), gan to, hạch to, tràn dịch và viêm các màng (HC màng não, TDMP…) khám họng và thanh quản có thể thấy hạch lao. Soi đáy mắt thấy củ hắc mạc (nhất là khi có lao máng não). Cần nội soi và sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh-TB.

– Xquang: hình ảnh hạt kê rải đều, đối xứng , d < 2mm. Hạt kê bao giờ cũng ở đỉnh giảm dần xuống.

Nhiều khi chỉ thấy viêm bạch mạch lao.

– BK (-) hoặc (+) khi có bã đậu hoá.

– Mantoux (-) hoặc (+) yếu. Điều trị ổn định thì chuyển (+). Sau 3 tuần thì 60% trở lại (+).

– Máu: BC: 10.000-40.000 hoặc giảm 2000-4000; HC và HST giảm, Lvà E giảm, M tăng, VS tăng.

– Sinh hoá máu: K giảm , Na giảm, photphataza kiềm tăng, Bili<20mg/lít.

– Khi mantoux (+) có thể xét nghiệm ELISA máu hoặc dịch não tuỷ. Có thể cấy máu ở hệ thống bactec hoặc xét nghiệm : PCR.

– Để chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Grieco MH. (1974):

+ BK (+) = nuôi cấy, từ 2 nguồn bệnh phẩm khác nhau.

+ Sinh thiết chẩn đoán xác định mô bệnh (+) > 90%, ở 1 hoặc nhiều cơ quan .

+ Xquang: tổn thương nốt kê, rải đều, đối xứng.

4. Thể bệnh:

– Thể thương hàn.

– Thể phổi-MP.

– Thể màng não.

– Thể họng-thanh quản.

– Thể viêm nhiều hạch.

– Thể người già.

– Thể bệnh máu: giống bệnh bạch cầu,  hoặc xuất huyết kiểu scholein-Henock..

– J. Crofton ( 1992) chia 3 thể:

+ Thể cấp tính cổ điển (nt).

+ Thể ẩn: tiến triển từ từ, ít sốt, ít triệu chứng. Có thể sốt nhẹ kéo dài. Thường ở người già. Thiếu máu. Khám phổi không có triệu chứng. Xquang xuất hiện sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Hình ảnh viêm bạch mạch lưới do lao.

+ Lao kê mất phản ứng: hiếm gặp. Là thể nhiễm khuẩn huyết lao cấp tính (thế ác tính). Rất nặng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở ngoài phổi. Xquang bình thường hoặc rất ít hạt kê. Bệnh cảnh giống nhiễm khuẩn huyết, hoặc Osler hoặc K hoặc Hodgkin hoặc Colagen. Mantoux (-) thường bỏ sót chẩn đoán và tử vong.

5. Chẩn đoán:

– Chẩn đoán xác định: tam chứng đặc trưng của Brouet G ( 1976): sốt + hạt kê ở phổi+ bất thường của dịch não tuỷ. Xquang phổi bình thường cũng không loại trừ. Cần cấy máu, Elisa, Mantoux, chọc tuỷ, dịch não tuỷ, sinh thiết phủ tạng. Nếu cần thì điều trị thử (nhưng không dùng R và S, để dễ chẩn đoán phân biệt VK khác), nếu sốt giảm sau 7-15 ngày cần nghĩ lao kê

– Chẩn đoán phân biệt:

+ K di căn (thể kê)

+ Saccoidose và 1 số bệnh u hạt.

+ Viêm phổi thể hạt kê (tụ cầu, virut).

+ Hemosiderin phổi ở BN van 2 lá.

6. Điều trị:

– Thể cấp và mất phản ứng dùng Prednisolon + phác đồ điều trị lao.

– Nếu điều trị lao có tác dụng thì lâm sàng sẽ hết 1 tháng trước XQ.

– Không dùng Pednisolon trong điều trị thử.

II. PHẾ VIÊM LAO (PHẾ VIÊM NHUYỄN, LAO PHỔI BÃ ĐẬU).

1. Định nghĩa:

Là thể lao cấp tính mà tổn thương là 1 phế nang viêm xuất tiết do BK lan tràn đường PQ và đường máu, chiếm > 1 phân thùy phổi.

2. Bệnh sinh:

– Do lan tràn đường PQ và đường máu, ở 1 cơ thể bị suy giảm miễn dịch.

3. Giải phẫu bệnh:

Đông đặc cả thùy phổi, khi cắt ra thấy bề mặt vàng (gọi là thâm nhiễm vàng), ở giữa có những đám nhuyễn hoá bã đậu, thành hang (hoại tử bã đậu là chính). Ngoại vi là tổn thương phế nang viêm xuất tiết fibrin-bạch cầu, chứa nhiều TB đơn nhân, L, tương bào, nhiều BK.

4. Lâm sàng:

– Thường khởi phát cấp tính, sốt 39-40⁰, nhiễm độc lao điển hình. Có thể thiếu máu, phù thiểu dưỡng.

– Đau ngực, khó thở, ho nhiều.

– Khám phổi có HC đông đặc điển hình, HC hang điển hình hoặc tiếng thổi vò. Nhiều rên.

– Xquang: bóng mờ cả thùy hoặc nhiều thùy. Trong đó có nhiều hang, thường hang lớn. Có các huyệt lao lan tràn. Đôi khi có TKMP do vỡ ổ bã đậu vào MP.

– BC tăng, VS tăng.

– BK (++) , đờm có sợi đàn hồi. Mantoux (-).

– Tiến triển nhanh và nặng, từng đợt. Điều trị tốt có thể khỏi, để lại xơ hoá. Có thể thành lao xơ hang (nhưng đôi khi lại là giai đoạn cuối của lao xơ hang)

5. Chẩn đoán:

–  Chẩn đoán xác định: BK (+), tiến triển nặng và nhanh, Xquang có nhiều hang lớn.

– Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi thùy cấp, viêm phổi hoại tử, thuz viêm lao.

III. PHẾ QUẢN – PHẾ VIÊM LAO (LAO TẨU MÃ):

1. Định nghĩa:

– Là thể lao cấp, có nhiều đốm mờ ở phổi giống hình ảnh PQ-PV.

– Gặp ở trẻ sơ sinh và tuổi dậy thì, bị suy giảm miễn dịch

2. Lâm sàng:

– Khởi phát đột ngột, sốt cao, nhiễm độc lao rõ.

Có thể khái huyết, ho nhiều, khạc đờm, khó thở nặng.

– Xquang: 2 trường phổi có những đốm mờ, bờ rõ, đối xứng quanh rốn phổi. Các nốt qui tụ dần với nhau và nhanh chóng phá huỷ thành hang (chuyển thể lao phổi bã đậu).

Trẻ em có thể sưng hạch rốn phổi.

– BK (+) ở đờm và nước rửa dạ dầy.

– Mantoux (-).

3. Chẩn đoán và điều trị:

– Chẩn đoán xác định dựa vào BK (+), Xquang và lâm sàng cấp tính nặng.

– Chẩn đoán phân biệt: lao kê cấp và viêm phổi bã đậu.

– Điều trị: kháng sinh chống lao + corticoid.

PGS. TS. Nguyễn Xuân Triều