Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm bệnh Lao Phổi

LÂM SÀNG LAO PHỔI

1. Phân loại lao phổi

1.1. Phân loại Lopo de carvalho        Có 4 thể xếp theo số như sau:

1: là lao thâm nhiễm:                                             a = là không có hang

2: là lao nốt                                                            b = là có hang

3: là lao kê.

4: là lao xơ

Ví dụ: 1a = lao thâm nhiễm; 1b = lao thâm nhiễm có hang.

1.2. Phân loại của hội lồng ngực Mỹ:

Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao. Chia ra:

+ Lao nhẹ: không có hang. Diện tích tổn thương < 1 phân thùy phổi.

+ Lao vừa: các hang < 4 cm, < 1 thùy phổi

+ Lao nặng: các hang hoặc 1 hang > 4 cm, > 1 phân thùy.

3. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 1998

Phân loại bệnh lao theo điều trị .

Ghi chú:

*DOT=  irectly observe  treatment = Điều trị  ưới sự giám sát trực tiếp (của nhân viên y tế).

** Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học.

1.4. Phân loại lâm sàng của Liên xô cũ .

+ Lao cơ quan hô hấp thuộc nhóm II, gồm 12 thể:

1.Phức hệ nguyên thuỷ.

2.Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực.

3.Lao phổi tản mạn.

4.Lao phổi thể huỵêt.

5.Lao phổi thâm nhiễm.

6.U lao.

7.Lao hang.

8.Lao xơ hang.

9.Lao xơ phổi.

10.Lao màng phổi.

11.Lao đường hô hấp trên, khí quản, phế quản.

12.Lao cơ quan hô hấp phối hợp bệnh bụi phổi nghề nghiệp.

2. Lao tiên phát ở phổi (lao sơ nhiễm)

2.1.  Định nghĩa:

Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.

2.2. Lâm sàng:

– Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ  ưới 16 tuổi, thường ở trẻ  ưới 6 tuổi, chưa chủng BCG. Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5 – 38,5oC) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng. Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn. Ho kéo dài, có khi ho thành cơn. Trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục. Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 – 40oC.

– Triệu chứng thực thể:

+ Da xanh, mạch nhanh.

+ Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 – 20mm, bờ rõ,  màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu. Tồn tại từ 1 – 2 tuần.

+ Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đường kính 1- 3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.

+ Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở thùy dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm.  Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn  p tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành…).

+ Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não…), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).

2.3. Cận lâm sàng:

– Xquang phổi điển hình gồm: (1) một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 – 7cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuz  ưới, ở trẻ em hay gặp ở thuz trên, rất hiếm khi có hang; (2) hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to; (3) các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết).

Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh “quả tạ”. Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke .

Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản. Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thùy, thường là rãnh liên thùy nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thùy do hạch chèn ép, thường xẹp thùy giữa phải.

– Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang  ương tính hoặc  ương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG. Mantoux  ương tính khi đường kính cục sẩn  khi vượt quá 20%.

2.4. Chẩn đoán:

– Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi AFB(+), sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng…

– Phản ứng Mantoux  ương tính..

– Tìm thấy vi trùng lao trong đờm, dịch dạ dày…

– Tổn thương xquang gợi ý.

– Mô bệnh, tế bào  ương tính (hình ảnh nang lao).

– Các xét nghiệm khác  ương tính (PCR, ELISA…).

2. 5. Tiến triển, biến chứng

. 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin  ương tính (tình trạng nhiễm lao).

. Một số có phản ứng quá mẫn như ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước…

. Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim.

3. Lao phổi hậu tiên phát

3.1. Định nghĩa:

Lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.

Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu.

3.2.  Một số thể lao phổi hậu tiên phát:

3.2.1.  Lao thâm nhiễm:

– Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn với tỷ lệ 60 – 80%. Thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng hang. Hình ảnh thâm nhiễm trên phim là đám mờ có kích thước lớn từ 1 cm trở lên. Thâm nhiễm lao thường ở phân thùy 1,2 thùy trên hoặc phân thùy 6 thùy dưới, đậm độ nhạt, bờ không rõ, hay có phá huỷ, tỷ lệ có hang trên 50%. Có thể gặp ở hai phổi.

Hay có các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản sang vùng phổi lành. Có thể gặp tổn thương xơ gây co kéo cơ quan lân cận.

– Dựa vào Xquang phân chia một số thể lao thâm nhiễm như sau:

+ Thâm nhiễm tròn Assman.

+ Thâm nhiễm khu trú.

+ Thâm nhiễm mây mù.

+ Thùy viêm lao.

+ Phế quản phế viêm lao.

+ Viêm phổi bã đậu.

3.2.2. Lao xơ hang:

– Là thể lao cuối cùng của các thể lao phổi có hang, tiến triển mạn tính, nhiều biến chứng. Thể lao này thường gặp ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng hoặc bỏ trị, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Lao xơ hang có những đặc điểm:

– Bệnh sử lâu ngày thường từ một năm trở lên, có các đợt tiến triển xen kẽ với những đợt ổn định.

Bệnh nhân suy kiệt, có khi suy kiệt nặng “da bọc xương”; hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu… Ho máu “sét đánh” , lao phế quản, tâm phế mạn, khí phế thũng.

– Xquang phổi: có nhiều tổn thương xơ gây co k o mạnh các cơ quan lân cận và có các hang xơ (hang có bờ rõ, méo mó). Đồng thời thấy tổn thương mới ở vùng phổi lân cận (thâm nhiễm, hang, các nốt), lan tràn lao theo đường phế quản. Thường có dầy dính màng phổi.

– Tỷ lệ soi, nuôi cấy đờm  ương tính cao, tỷ lệ kháng thuốc nhiều.

3.2.3.  Lao tản mạn

3.2.3.1.  Định nghĩa:

Lao tản mạn là một thể lao hậu tiên phát với sự lan tràn vi trùng lao theo đường máu hoặc đường bạch huyết từ một tổn thương lao có trước. Lan tràn theo đường máu tạo nên tổn thương ở nhiều cơ quan (phổi, màng não, màng phổi, màng bụng, hạch, gan, lách, tuỷ xương…).

3.2.3.2.  Lâm sàng:

– Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường rõ rệt trong lao tản mạn.

Triệu chứng hô hấp: Khó thở là biểu hiện thường gặp, có thể khó thở nhẹ xuất hiện khi gắng sức hoặc khó thở nặng tím tái. Ít gặp ho máu.

– Triệu chứng thực thể nghèo nàn, nghe phổi bình thường hoặc rì rào phế nang thô ráp. Có thể nghe được ran nổ đối xứng hai bên phổi vùng đỉnh hoặc gian sống bả, hội chứng tràn dịch màng phổi. Trong lao kê cấp tính, gõ vang  do biến chứng khí thũng phổi.

– Triệu chứng ở những cơ quan khác: gan, lách to, tổn thương ở họng, thanh quản, màng não và thần kinh trung ương, màng bụng, phần phụ. Soi đáy mắt có thể thấy củ hắc mạc.

3.2.3.3.  Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm máu: Có thể gặp phản ứng tăng bạch cầu ( số lượng bạch cầu có thể tăng tới 40.000, 60.000/mm3), có bạch cầu non trong máu ngoại vi, nhưng có thể bạch cầu giảm (2000 – 4000/mm3 ).

Bạch cầu Lympho và Mono tăng. Tốc độ máu lắng tăng cao, Hematocrite giảm, Kali máu giảm, Phôtphataza kiềm tăng nhẹ.

– Xquang phổi: trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), hai phổi có nhiều nốt mờ đường kính < 2mm, đối xứng hai bên. Có thể thấy hạch sơ nhiễm vôi hoá ở rốn phổi.

– Trong lao tản mạn đường máu bán cấp hoặc mạn tính, các nốt mờ kích thước không đều, đường kính 3 – 6mm, đối xứng hai bên, mật độ cao hơn ở nửa trên của phổi, có thể phá huỷ tạo nên hang riềm mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh “đóng  ấu”). Tổn thương xoá hết sau 3 – 4 tháng điều trị lao ở phần lớn các trường hợp.

– Phản ứng Mantoux lao tản mạn cấp tính ( lao kê ) thường phản ứng Mantuox ( – ) tính.  ương tính ở khoảng 50% trường hợp. Lao tản mạn bán cấp và mạn tính phản ứng Mantuox ( + ) tính mạnh.

– Nuôi cấy đờm, dịch rửa dạ dày: tỷ lệ  ương tính khoảng 30%.

– Xét nghiệm khác: PCR hoặc ELISA  ương tính.

3.2.3.4.  Chẩn đoán.

Lao tản mạn cấp tính khi bệnh cảnh lâm sàng và xquang gợi ý, đồng thời có bằng chứng vi trùng hoặc mô bệnh học lao ở ít nhất hai cơ quan trở lên, ví dụ: soi, cấy đờm dương tính và sinh thiết màng bụng dương tính.

Đối với lao tản mạn bán cấp, mạn tính: căn cứ vào đặc điểm gợi ý của lâm sàng, xquang phổi; kết quả xét nghiệm vi trùng, mô bệnh dương tính.

PCR, ELISA  ương tính là những bằng chứng rất có giá trị chẩn đoán để chẩn đoán lao tản mạn.

3.2.4. Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS:

Khoảng 50% người nhiễm HIV/AIDS tử vong vì bệnh lao. Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây. Ngược lại bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn. Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:

– Khi tỷ lệ Lympho T CD 4 (+) > 200/mm3 thì lao phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng, xquang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV.

– Khi Lympho T CD 4 (+) < 200/mm3 thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất, tỷ lệ soi đờm  ương tính thấp, Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là  ương tính). Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ.

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CỦA LAO PHỔI

I. Đặc điểm Xquang theo giai đoạn lao phổi.

1. Lao tiên phát.

–  Sưng hạch rốn phổi và trung thất

–  Nốt sơ nhiễm ở phân thùy trước và 2/3 dưới phổi

– ít có hang, hay có xẹp thùy giữa

–  Lan tràn đường máu và bạch huyết

–  Khi ổn định để lại nốt vôi (huyệt simon, Gohn)

+ Những trường hợp đặc biệt:

–  Có thể khu trú ở thùy trên (50%), hoặc bất kỳ thùy nào, 5% lao tiên phát là thâm nhiễm thùy, phân thùy phối hợp sưng hạch rốn phổi.

–  67% có lao hạch tiên phát ở rốn phổi (có thể dò PQ-thực quản)

–  Có thể gặp lao tiên phát lan tràn đường máu, với hình ảnh hạt kê hoặc nốt 1-6mm, hoặc sưng hạch rốn phổi hoặc TDMP, xẹp phổi.

2. Lao hậu tiên phát.

–  Thường có hang (65%-80%)

–  Thường lan tràn từ đỉnh xuống đáy

–  Khu trú thường ở đỉnh phổi

–  Dạng tổn thương: nốt mới, nốt xơ, thâm nhiễm đám, TDMP. Có khoảng 5% xơ và vôi hoá lại là lao hậu tiên phát hoạt động

–  Hiện nay Xquang lao hậu tiên phát không điển hình, đang gia tăng: TN thùy dưới, sưng hạch rốn phổi HIV, hình giả u.

–  Đánh giá tổn thương lao ổn định là trong 6 tháng BK (-) tính và các phim chụp chuỗi 3-6 tháng đều ổn định

–  HRCT phát hiện tổn thương lao hoạt động khi thấy các nốt nhỏ ở trung tâm tiểu thùy phổi giống hình nụ cành cây. Hoặc tổn thương chưa ổn định cũng như tái hoạt động là: hang và nốt…

II.  Các tổn thương cơ bản của lao phổi.

–  Nốt: Hạt kê : d=1-3mm, nốt vừa:3-6mm, nốt lớn: 7<10mm.

–  Thâm nhiễm : đám mờ 10mm

–  Đường mờ, rải mờ: Giải nhỏ toả ra từ cực trên rốn phổi về phía tổn thương.

–  Hang: nhỏ < 2cm, vừa: 2-4cm, lớn ³4cm, hang khổng lồ 6cm. Có thể có hang đầy chất bã đậu không được tống ra ngoài hang đầy.

Hang phồng: là hang riềm mỏng, lúc to, lúc nhỏ, do PQ dẫn lưu tổn thương tạo cơ chế van.

–  Xơ: mờ đậm thành nốt, cục, dải hoặc đám co kéo.

–  Vối hoá: mờ đậm hơn màng xương, nằm ở nhu mô phổi, rốn phổi hoặc màng phổi.

–  Đặc điểm: tổn thương ở đỉnh P và phía sau, lan tràn đường máu, đường bạch huyết, đường PQ và tiếp cận, màng P. TT xen kẽ cũ và mới.

III.  Hình ảnh tổn thương lao phổi:

1. Phức hệ nguyên thuỷ và lao hạch:

Bạch huyết trong lồng ngực

2.  Lao tản mạn.

–  Lao kê cấp.

–  Lao tản mạn bán cấp và mạn

Tính chất: nốt đối xứng, đồng đều, từ đỉnh xuống.

3. Lao huyệt (nốt): các nốt rải rác (mới hoặc xơ) hoặc tập trung không quá 1cm.

4. Lao thâm nhiễm:

5. U lao

6. Lao hang

7. Lao xơ hang

8. Lao xơ phổi

9. Các thể lao đặc biệt:

–  Lao ở BN HIV (+) tính: thường chẩn đoán chậm (48%). ở BN có CD4 > 200mm3 thì test Tuberculin còn (+) tính và Xquang điển hình: TN hang, nốt và TDMP. BN  mắc AIDS thì tổn thương lao thường ở trường phổi giữa và ưới, ít khi có hang, hay gặp sưng hạch rốn phổi và lao kê. 80% gặp tổn thương lao tiên phát (ở người không nhiễm HIV thì lao tiên phát ở phổi gặp 11%). Lao ngoài phổi gặp 70%  người HIV + lao.

– Lao đa kháng thuốc: thường lao TN có hang, tiến triển và lan tràn, ít đáp ứng với thuốc, hay có dò PQ

10.  Mức độ tổn thương.

– Nhẹ: không có hang, diện tích tổn thương 1 phân thùy.

– Vừa: Tổng diện tích TT 1 phân thùy P và tổng đường kính hang 4cm.

– Nặng: tổng diện tích tổn thương > 1 thùy P. Tổng đường kính hang >4cm.