Thông tin y học chuyên sâu về bệnh viêm cột sống dính khớp

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính còn có tên gọi là bệnh Bechterew, Strumpell và là bệnh hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính (BLCSTHTAT). Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan chặt chẽ nhất với kháng nguyên HLA – B27 (80 – 90%). Bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), tuổi mắc bệnh trẻ, dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80%. Bệnh có tính chất gia đình (3-10%).

Dịch tễ học

Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối quan hệ với kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức MHC (major histocompatibility complex). Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1-2% kết quả nghiên cứu của Dougados M cho thấy tỷ lệ HLA-B27 ở bệnh viêm cột sống dính khớp là 90%, bệnh VKPW là 55%, bệnh Reirter là 70% và bệnh viêm khớp vảy nến là 42%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh thì tỷ lệ bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam là 87%.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của  bệnh viêm cột sống dính khớp hiện nay chưa được biết rõ. Tuy bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan với yếu tố HLA-B27, nhưng HLA-B27 không phải là nguyên nhân sinh bệnh. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy HLA-B27 là yếu tố gen cơ sở, dưới tác động của các yếu tố môi trường như vi khuẩn, thay đổi miễn dịch… .. dẫn đến bệnh lý viêm cột sống dính khớp.

Lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp là đau cột sống thắt lưng, đau kèm với cảm giác cứng cột sống, hạn chế vận động cột sống và viêm các khớp ngoại vi chủ yếu là các khớp lớn ở chi dưới. Bệnh thường gặp ở nam giới (chiếm 90%) và tuổi trẻ (từ 20-40 tuổi), tùy từng trường hợp bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng như sau:

* Khởi bệnh

– 80% bệnh nhân bị bệnh ở độ tuổi dưới 30, nam chiếm ưu thế 90%.

– Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột sống, lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể dục.

– Thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua nên chẩn đoán muộn.

* Toàn phát 

Biểu hiện lâm sàng chính của viêm cột sống dính khớp là đu cột sống và viêm các khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp).

+ Viêm khớp ngoại biên

– Khớp tổn thương: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng ….), với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối, khớp háng).

– Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille.

+ Cột sống

– Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng, cột sống lưng hoặc cột sống cổ diễn biến âm thầm và tăng dần nhất là về đêm và sáng làm bệnh nhân rất khó dậy vào buổi sáng. Tình trạng này giảm dần vào ban ngày sau khi bệnh nhân tập thể dục hoặc vận động sinh hoạt.

– Đau vùng chậu hông (khớp cùng chậu): là dấu hiệu sớm, bệnh nhân tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng chậu hông và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi.

+ Các triệu chứng ngoài khớp

– Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ, ăn uống kém, giảm cân.

– Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào… ở Việt Nam tổn thương này ít gặp (2-4%), trong khi ở các nước Tây Âu tỷ lệ này là 20-35%.

+ Tổn thương nội tạng: hở động mạch chủ, xơ phổi, nhiễm bột thận.. nói chung ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.

Xét nghiệm

– Chẩn đoán hình ảnh: chụp Xquang tiêu chuẩn là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn bệnh viêm cột sống dính khớp: chụp Xquang quy ước cột sống (tư thế thẳng và nghiêng), chụp khung chậu thẳng, chụp các khớp ngoài vi khi có viêm.

– Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu có giá trị trong chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và các trường hợp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có dấu hiệu chèn ép tủy.

– Xét nghiệm máu: các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

– HLA-B27: tỷ lệ dương tính là 70-85%, nhưng không phải xét nghiệm thường quy để chẩn đoán bệnh và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, đây là xét nghiệm cần thiết góp phần quan trọng vào chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp ở những bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp trên lâm sàng.

– Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh

– Đo mật độ xương: bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thường có kèm theo tình trạng loãng xương do quá trình viêm mạn tính của bệnh, do hạn chế vận động và do dùng thuốc.

Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định 

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và Xquang tổn thương khớp cùng chậu (tiêu chuẩn chẩn đoán Nữu Ước năm 1984)

* Tiêu chuẩn lâm sàng 

– Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng, hay vùng lưng – thắt lưng.

– Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế cúi, ngửa – nghiêng và quay.

– Độ giảm lồng ngực giảm.

* Tiêu chuẩn Xquang: viêm khớp cùng chậu (giai đoạn III, IV)

Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn Xquang.

Tuy nhiên cần lưu ý chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp đối với các bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi có đau cột sống thắt lưng dai dẳng, đau nhiều về đêm và buổi sáng, hạn chế vận động cột sống và có viêm khớp ngoại vi ở chi dưới. Những bệnh nhân này cần phải cho chụp Xquang tiêu chuẩn khớp cùng chậu, cột sống thắt lưng và làm các xét nghiệm máu cần thiết (tốc độ lắng máu, protein C phản ứng, HLA-B27) để xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời cho người bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

– Các bệnh cột sống: viêm đốt sống do vi khuẩn (bệnh nhân sốt, rất đau vùng đốt sống bị tổn thương, chụp Xquang có hình ảnh tổn thương thân đốt sống…)

– Thoái hóa cột sống (thường gặp ở người lớn tuổi, không có biểu hiện viêm cột sống trên lâm sàng và xét nghiệm).

– Đau, gù đốt sống trong bệnh Scheuermann, bệnh Forestier.

– Các bệnh khớp: lao khớp háng, gút, thoái hóa khớp háng, khớp gối…

Tiến triển và phân loại

Bệnh viêm cột sống dính khớp tiến triển mạn tính với các đợt tái phát dẫn đến teo cơ, dính khớp, cứng cột sống, biến dạng cột sống và tàn phế.

Bệnh viêm cột sống dính khớp gồm có các thể lâm sàng chính: thể cột sống, thể gốc chi, thể hỗn hợp phối hợp tổn thương ở cột sống và tổn thương khớp ngoại vi.

Điều trị

Mục đích điều trị: nhằm kiểm soát đau và viêm, duy trì khả năng vận động khớp, cột sống, phòng biến dạng khớp, cột sống.

* Vận động liệu pháp

Vận động giữ một vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị nhằm hạn chế teo cơ, dính khớp, bảo toàn và duy trì chức năng vận động cột sống, khớp cho bệnh nhân. Tư vấn, cung cấp các thông tin và hướng dẫn cho người bệnh tập các bài vận động liệu pháp: vận động cột sống và khớp ở các tư thế cơ năng đúng: nằm ngủ trên nền cứng với gối mỏng hoặc không có gối, không ngồi xổm, không mang vác nặng… Tham gia các môn thể thao thích hợp như bơi, đi bộ, đi xe đạp… nếu có điều kiện có thể phối hợp với các phương pháp điều trị vật lý trị liệu khác như chiếu tia hồng ngoại, siêu âm, bó farrafine, tắm nước khoáng, tắm bùn, xoa bóp… Trong giai đoạn bệnh tiến triển cấp tính: đau, hạn chế vận động cột sống nhiều, viêm các khớp ngoại biên, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh các bài tập khớp quá nặng.

* Điều trị thuốc.

Thuốc chống viêm không steroid:

– Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid: tùy từ điều kiện kinh tế và đáp ứng của bệnh nhân có thể lựa chọn một trong các thuốc sau: Naproxen (1000mg/ngày), proxicam (20mg/ngày), diclofenac (50-100mg/ngày), meloxicam (7.5-15mg/ngày), celecoxib (200-400mg/ngày).. cần lưu ý tác dụng kích ứng dạ dày của nhóm thuốc này khi điều trị bệnh nhân.

Các thuốc giảm đaukhác: paracetamol (1-2g/ngày), ultracet (2-4 viên/ngày)…

Sulfasalazine: 1-2/ngày có hiệu quả tốt ở thể bệnh phối hợp, viêm khớp ngoại ngoại biên. Cần lưu ý các tác dụng không mong muốn như dị ứng da, rối loạn tiêu hóa…

Các thuốc khác: methotrexate, cyclophosphomide.. hiệu quả hạn chế chỉ nên chỉ định trong điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

Hiện nay các nhóm thuốc sinh học mới như các kháng thể chống yếu tố hoại tử u TNFα: entanecep (Enbrel), infliximab (Remicade), …đang được áp dụng điều trị có hiệu quả tốt (cải thiện triệu chứng viêm và hạn chết các tổn thương xương, khớp) ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh.

Corticoid: không nên điều trị corticoid toàn thân cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp vì hiệu quả không tốt và có nhiều tác dụng phụ khi dùng kéo dài. Chỉ nên chỉ định điều trị tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân bằng các chế phẩm corticosteroid dạng nhũ dịch như depo-Medrol, diprospan, hydrocortuson acetat.

Điều trị phối hợp các thuốc tùy các trường hợp:

– Thuốc giãn cơ myonal (50-150mg/ngày), mydocalm (100-300mg/ngày)

– Thuốc điều trị loãng xương: nhóm biphosphonat, calci vitamin D…

* Phẫu thuật chỉnh hình.

Thay khớp háng hoàn toàn, thay chỏm khớp háng, thay khớp gối hoặc các phẫu thuật giải phóng khớp được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân bị dính khớp, biến dạng khớp điều trị không phục hồi bằng các phương pháp điều trị nội khoa.

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính, cần  phải được chẩn đoán và điều trị sớm, điều trị đúng ngay tại các cơ sở y tế địa phương nhằm hạn chế tình trạng dính khớp, biến dạng khớp giúp nâng cao chất lượng sống của người bệnh.

Cần phải có các biện pháp phòng các biến chứng ở bệnh nhân để hạn chế mức độ tàn phế và nâng cao chất lượng sống của người bệnh như: bỏ thuốc lá, tư thế ngồi phù hợp, tham gia các chương trình vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đảm bảo giáo dục sức khỏe cộng đồng và giáo dục hướng nghiệp cho từng bệnh nhân.