Gãy xương chậu: Triệu chứng, tổn thương, biến chứng và điều trị

Các tổn thương xương chậu biến chứng và điều trị

1.1. Đặc điểm chung.

Xương chậu cấu tạo gồm 3 xương riêng biệt: xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi. Khung chậu có cấu trúc vòng đai tròn, được tạo bởi  xương cùng ở phía sau và 2 xương chậu hai bên, hình dạng giống cái chậu. Các xương này tiếp nối với nhau bởi khớp mu ở phía trước, khớp cùng chậu hai bên ở phía sau.

Gãy xương chậu hông bao gồm gẫy từng phần của xương chậu và gẫy khung chậu.

Gẫy thành chậu là khái niệm dùng để chỉ các trường hợp gãy từng phần của xương chậu. Đây là loại gẫy xương ít di lệch, điều trị dễ dàng.

Gãy khung chậu là tổn thương có mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất 2 vị trí, cả cung chậu trước và cung chậu sau.

Gãy khung chậu chiếm từ 1-3% tổng số các gãy xương. Đây là những tổn  thương nặng nề, phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao thứ hai sau tử vong do chấn thương sọ não. Ở Việt nam gãy khung chậu chiếm từ 3 – 5% tổng số các loại gãy xương và nguyên nhân  chủ yếu là tai nạn giao thông ( theo Ngô Bảo Khang và Nguyễn Đức Phúc).

Điều trị gãy khung chậu gồm điều trị bảo tồn, điều trị bằng khung cố định ngoài, điều trị kết xương bên trong. Mục đích: cố định vững chắc khung chậu, phục hồi tốt về giải phẫu, tập vận động PHCN tốt.

Ở Việt nam, những năm trước đây điều trị gãy khung chậu chủ yếu vẫn là phòng chống sốc tích cực và điều trị bảo tồn cho nên tỷ lệ biến chứng và tàn phế khá nhiều.

Những năm gần đây, điều trị gẫy khung chậu bằng phẫu thuật kết xương bao gồm cả kết xương bên trong và kết xương bằng khung cố định ngoài đã được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn và thu được kết quả khả quan.

1.2. Cơ chế chấn thương.

BN gãy khung chậu có thể do các cơ chế chấn thương khác nhau. Khi lực chấn thương tác động theo các hướng khác nhau sẽ gây ra các dạng gãy khác nhau. Theo Pennal, lực tác động gây gãy khung chậu bao gồm 3 loại chính:

* Lực ép trước – sau (APC – Antero-Posterior Compression)

Lực chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên hay cánh chậu, làm xoay ngoài một bên nửa khung chậu hoặc cả hai bên. Các lực này làm khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước bị gãy ở một bên hoặc cả hai bên và làm cho nửa khung chậu xoay ngoài (kiểu mở quyển sách)..

* Lực ép bên (LC- Lateral Compression )

Lực ép bên, là lực tác động trực tiếp vào mào chậu và xương cánh chậu theo kiểu đóng quyển sách. Thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp của xương cùng hoặc sai khớp cùng chậu. Tổn thương cung chậu trước có thể là gãy một ngành hoặc cả hai ngành (ngồi mu và chậu mu) ở một bên hoặc cả hai bên. Ngoài ra, do lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi nên  có thể vỡ ổ cối….

* Lực xé dọc (VS: Vertical Shear)

Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khớp cùng chậu. Cơ chế thường gặp do BN ngã cao chỉ chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân,. Lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra đứt toàn bộ dây chằng, bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay gãy cánh xương cùng, nửa khung chậu di lệch lên trên và  khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc.

Trong nhiều trường hợp gẫy khung chậu có sự kết hợp của lực tác động từ nhiều hướng gây ra di lệch theo các hướng khác nhau nhưng thường gặp là sự kết hợp giữa di lệch ra sau của khung chậu với di lệch xoay. Các yếu tố khác như: cường độ lực chấn thương, mức độ thưa loãng xương…cũng ảnh hưởng không nhỏ đến mức độ nặng của bệnh nhân gẫy khung chậu.

1.3. Tổn thương giải phẫu

1.3.1. Tổn thương ở xương.

Gẫy xương chậu hông bao gồm gẫy thành chậu và gẫy khung chậu.

+ Gẫy thành chậu: thường gặp các dạng như gẫy gai chậu trước trên và trước dưới; gẫy cánh chậu (gẫy dọc và gẫy ngang), gẫy ngang xương cùng, gãy ngành mu chậu, gẫy ụ ngồi, gẫy ngành chậu mu, gẫy ngành ngồi mu, gẫy ổ cối, gẫy rìa ổ cối và gẫy đáy ổ cối sai.

+ Gẫy khung chậu hay còn gọi là gãy vòng đai chậu: bao gồm các thể gẫy một cung trước (gẫy cả ngành ngồi mu và chậu mu), ở một bên hoặc cả 2 bên, trật khớp mu. Ở cung sau thường là gẫy cánh xương cùng dọc theo lỗ liên hợp hoặc là trật khớp cùng chậu. Có nhiều trường hợp tổn thương ở cả cung trước và cung sau.

Gẫy khung chậu kiểu Malgaigne: gẫy ngành chậu mu và ngồi mu của cung trước và gẫy dọc cánh chậu ở cung sau cùng bên. Gẫy Voilermier là gẫy ngành ngồi mu, chậu mu ở cung trước và trật khớp cùng chậu hoặc gẫy cánh xương cùng ở cung sau làm cho nửa khung chậu bên tổn thương bị kéo lên trên. [7]

+ Tổn thương các cơ quan trong chậu hông khi gẫy xương chậu, gẫy khung chậu có thể gặp:

– Tổn thương hệ tiết niệu, sinh dục

Tổn thương cơ quan tiết niệu, sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất của tổn thương các cơ quan trong chậu hông khi gãy khung chậu. Theo nghiên cứu của Pavelka (2010): trong tổng số 302 bệnh nhân gãy khung chậu, chấn thương tiết niệu – sinh dục chiếm 16%  bao gồm niệu đạo 7,5%; bàng quang 6%; âm đạo 1% và các tổn thương khác là 1,5%.

– Tổn thương trực tràng và các cơ quan trong ổ bụng

Trực tràng nằm trong chậu hông có thể bị tổn thương khi gãy khung chậu, nhất là trường hợp gãy có di lệch lớn. Gãy hở khung chậu vào trực tràng gây nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân tử vong thứ hai trong gãy khung chậu, sau do sốc chấn thương.

Demetriades nghiên cứu với 1545 BN gẫy khung chậu thấy số bệnh nhân có chấn thương bụng là 255 (16,5%), trong đó chấn thương gan 6,1%, tiết niệu 5,8% và chấn thương tá tràng là 0,1%.

– Tổn thương thần kinh ít gặp, chủ yếu là tổn thương ở rễ của đám rối thần kinh cùng, đám rối trước xương cụt và nặng nhất là thần kinh hông to.

+ Tổn thương kết hợp ở các cơ quan khác

BN gãy khung chậu thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, ngoài tổn thương khung chậu, tổn thương cơ quan trong chậu hông còn gặp rất nhiều tổn thương các cơ quan quan trọng khác của cơ thể như sọ não, bụng, lồng ngực, xương khớp lớn khác… trong bệnh cảnh đa chấn thương, làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn và việc cấp cứu điều trị cũng phức tạp hơn. Tỷ lệ tổn thương kết hợp theo Balogh (2007) là 45% ;  theo Tosoudinis (2010), hơn 80% có tổn thương kết hợp..

+ Chảy máu trong gãy khung chậu

Xương chậu là xương xốp nên khi gãy sẽ chảy máu nhiều, nhất là khi gãy xương ở nhiều vị trí, ổ gãy có di lệch lớn và các trường hợp có tổn thương mạch máu trong chậu hông. Theo Tile (1996), nguồn gốc chảy máu trong gãy khung chậu  từ ba vị trí:

– Từ mặt gẫy xương xốp.

– Tổn thương đám rối tĩnh mạch nhỏ xung quanh ổ gãy, xương và sau phúc mạc bị tổn thương.

– Từ mạch máu lớn bị tổn thương: chủ yếu là các nhánh của động mạch chậu trong. Khoảng 80% lượng máu mất trong gãy khung chậu là do chảy máu từ bề mặt ổ gãy xương và các đám rối tĩnh mạch nhỏ, chỉ 20% lượng máu này là từ các động mạch lớn.

+ Độ vững của khung chậu

Trong gãy khung chậu, cùng với đánh giá về tổn thương giải phẫu, tổn thương kết hợp thì  phải chú ý tới độ vững của khung chậu. Điều này giúp thầy thuốc tiên lượng mức độ nặng của thương tổn và đưa ra chiến thuật điều trị thích hợp. Gãy khung chậu được chia thành hai nhóm: gãy khung chậu vững và không vững. Gãy không vững phải có tổn thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất 2 hai vị trí ở cung trước và cung sau..

+ Vấn đề gãy hở khung chậu

Gãy hở khung chậu chiếm từ 2-4% tổng số các loại gãy khung chậu. Đây là một tổn thương nặng do mất máu lớn và nguy cơ nhiễm khuẩn cao, nhất là các trường hợp gãy hở vào trực tràng. Gãy hở khung chậu có tỷ lệ tử vong rất cao.

II. Triệu chứng lâm sàng và XQ của gẫy xương chậu hông.

2.1. Triệu chứng  lâm sàng

2.1.1.Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân gẫy thành chậu đơn thuần hiếm khi có sốc.

Bệnh nhân gãy khung chậu, đặc biệt gãy khung chậu không vững, thường do một lực chấn thương mạnh gây ra, phần lớn các trường hợp đều vào viện cấp cứu trong bệnh cảnh đa chấn thương có thể có sốc. Nguyên nhân gây sốc là do mất máu và đau đớn.

Vì vậy việc khám xét ngay từ lúc ban đầu phải đánh giá đầu đủ tình trạng toàn thân, các dấu hiệu sinh tồn để kịp thời có các biện pháp hồi sức cấp cứu kịp thời.

+ Tình trạng sốc: da niêm mạc, mạch, huyết áp, tần số thở, áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu…Tình trạng mất máu…

+ Khám xét để phát hiện các thương tổn các cơ quan quan trọng khác:

– Chấn thương sọ não: đánh giá tình trạng ý thức (điểm Glasgow), tổn thương thần kinh khu trú.

– Chấn thương ngực.

– Chấn thương bụng.

– Thương tổn kết hợp các cơ quan vùng tiểu khung:

. Tổn thương tiết niệu, sinh dục.

. Tổn thương hậu môn, trực tràng.

. Tổn thương các rễ, đám rối, dây thần kinh.

2.1.2. Khám tại chỗ

2.1.2.1. Hỏi bệnh

* Tuổi: Tuổi là một yếu tố tiên lượng của BN đa chấn thương, cùng một thương tổn, tuổi càng cao tiên lượng càng nặng. Tuổi giúp đánh giá mức độ loãng xương.

* Giới: liên quan đến các tổn thương kết hợp, nam giới: hay gặp tổn thương niệu đạo, nữ giới dễ có tổn thương âm đạo do gãy khung chậu hở.

* Bệnh sử: khi hỏi bệnh phải lưu ý đến:

+ Thời gian bị chấn thương.

+ Nguyên nhân tai nạn, cơ chế chấn thương : để xác định cường độ lực chấn thương và hướng vector lực, giúp tiên lượng mức độ tổn thương, độ mất vững của khung chậu và dự đoán các thương tổn kết hợp.

+ Tình hình xử trí của tuyến trước.

2.1.2.2. Thăm khám lâm sàng.

Với gãy khung chậu, thăm khám lâm sàng có ý nghĩa quan trọng tương đương với thăm khám hình ảnh XQ và khi kết hợp tốt hai phương pháp này sẽ giúp thầy thuốc tránh bỏ sót cũng như tránh đọc nhầm các thương tổn..

* Nhìn: cần bộc lộ toàn bộ cơ thể, quan sát cẩn thận, tránh bỏ sót các tổn thương.

+ Chú ý các vết thương, đặc biệt các vết thương gãy hở khung chậu, các vùng tụ máu bầm tím kiểu cánh bướm ở tầng sinh môn, dấu hiệu Destot ( tụ máu vùng phía trên nếp bẹn và bìu).

+ Chảy máu cơ quan sinh dục: chảy máu miệng sáo ở nam và âm đạo ở nữ.

+ Các biến dạng khung chậu và chi dưới: chi dưới bị ngắn và bàn chân xoay trong, xoay ngoài mà không có tổn thương ở chi.

* Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng:

+ Ép – bửa khung chậu có điểm đau chói ở vị trí gẫy xương, Những trường hợp gẫy khung chậu mất vững có thể thấy rõ bên cánh chậu tổn thương có cử động bất thường.

+ Sờ thấy đường gãy xương, khe khớp mu giãn rộng..

+ Dấu hiệu Roux: đo khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển lớn tới gai mu ngắn hơn so với bên lành, do nửa khung chậu bên bị thương xoay trong. Đo xác định khoảng cách từ gai chậu trước trên đến rốn thay đổi so với bên lành là biểu hiện của biến dạng khung chậu.

+ Chú ý khám các tổn thương chi dưới: gãy cổ, thân xương đùi. Có thể làm vận động thụ động chi dưới phát hiện thêm độ vững của khung chậu nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.

+ Thăm hậu môn trực tràng, thăm âm đạo: đây là thủ thuật bắt buộc trong thao tác khám khung chậu bị gãy, để phát hiện các tổn thương gãy khung chậu hở, hoặc qua đó có thể sờ tháy đường gãy. Dấu hiệu Earle: thăm trực tràng phát hiện ổ gãy xương chậu là khe gãy (di lệch giãn cách) hoặc sờ thấy đầu xương gãy gồ cao .

+ Khám tổn thương thần kinh: các triệu chứng liệt, rối loạn cảm giác vùng khung chậu và chi dưới.

2.1.3. Hình ảnh XQ trong gẫy xương chậu.

Để đánh giá các tổn thương gẫy xương chậu và khung chậu cần phải chụp XQ khung chậu ở ba tư thế: tư thế thẳng (trước – sau),  tư thế chụp eo chậu (inlet) và tư thế tiếp tuyến (outlet).

Tư thế chụp khung chậu thẳng trước – sau

Bệnh nhân nằm ngửa, tia chụp vuông góc với thân mình tại vùng giữa khung chậu (hình 2), tư thế này khảo sát được toàn cảnh khung chậu:

+ Vòng chậu trước: khảo sát các ngành xương mu, các di lệch khớp mu.

+ Vòng chậu sau: các gãy khớp cùng chậu, xương cùng (gãy rời các gai xương cùng, gãy ụ nhô), xương cánh chậu, mỏm ngang đốt sống L5.

+ Phát hiện di lệch lên trên của 1/2 khung chậu, gián tiếp qua so sánh hai mấu chuyển lớn.

* Tư thế chụp inlet

Bệnh nhân nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ phía trên đầu BN xuống giữa khung chậu, tạo một góc 60 độ với trục thân người (tia chụp đi vuông góc với eo chậu). Tư thế này khảo sát rõ nhất hình ảnh eo chậu, bờ trên khung chậu, đường chậu lược, các ngành xương mu, khớp cùng chậu, cánh và thân xương cùng (hình 3), đánh giá tình trạng di lệch ra sau của khớp cùng chậu, xương cùng, xương cánh chậu,.biến dạng xoay trong của 1/2 khung chậu, các gãy lún cánh xương cùng, gãy rời xương ngồi…

* Tư thế chụp outlet

Bệnh nhân nằm ngửa, tia đi chếch từ dưới lên khớp mu, tạo góc 45 độ với trục thân người, tia chụp sẽ đi tiếp tuyến với mặt phẳng trên của khung chậu (hình 4).

Tư thế này khảo sát các di lệch lên trên, xuống dưới của vòng chậu sau và cả vòng chậu trước. Các di lệch xoay rõ nhất là di lệch kiểu “quai sách”, khảo sát các lỗ liên hợp của xương cùng và các đường gãy qua vùng này.

*Hình ảnh chụp CT-scan.

Hình ảnh CT-scan, nhất là phim chụp CT-3D (tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều), cho phép đánh giá rất đầy đủ hình ảnh tổn thương, nhất là tổn thương khớp cùng chậu, hệ thống dây chằng của khớp này và các tổn thương ổ cối, tạo thuận lợi cho phẫu thụât nắn chỉnh mở, kết xương bên trong: lựa chọn đường mổ, chiến thuật xử trí và tiên lượng khó khăn khi mổ (hình 5).

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

+ Chụp cản quang niệu đạo, bàng quang ngược dòng.

+ Chụp động mạch chậu phát hiện vị trí chảy máu .

+ XQ, CT-scan, siêu âm,…phát hiện thương tổn các cơ quan khác.

III. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG.

3.1.Tiến triển bình thường

Nếu chẩn đoán sớm, đúng, điều trị kịp thời và đúng phương pháp sẽ cho kết quả tốt đẹp về giải phẫu và chức năng đối với gẫy thành chậu và tránh được những biến chứng nguy hiểm khi gãy khung chậu như sốc và tổn thương các cơ quan nội tạng.

3.2. Các biến chứng

3.2.1. – Biến chứng toàn thân

– Sớm: sốc là biến chứng dễ gặp do đau đớn, mất máu nhiều và trong nhiều trường hợp còn do thương tổn cơ quan nội tạng kết hợp.

– Biến chứng tắc mạch máu do mỡ.

– Xương gãy gây tổn thương các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu đạo, tử cung, buồng trứng, trực tràng…

–  Biến chứng muộn: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ…Do bệnh nhân phải nằm bất động lâu ngày….

3.2.2. Biến chứng tại chỗ

Biến chứng sớm: gẫy thành ổ cối gây trật khớp háng, gẫy đáy ổ cối gây trật khớp háng trung tâm.

– Liền lệch khung chậu gây ảnh hưởng đến chức năng đi lại của bệnh nhân: các trường hợp gẫy ổ cối gây, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng. Khung chậu méo mó gây đẻ khó

IV. Điều trị

4.1. Cấp cứu, hồi sức BN gãy khung chậu

BN gãy khung chậu vào viện cấp cứu thường ở trong tình trạng đa chấn thương nổi bật là tình trạng sốc mất máu.

+ Nguyên tắc cấp cứu điều trị đa chấn thương ATLS (Advanced Trauma Life Support) do Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ (American College of Surgeon’s Committee on Trauma) đề xuất năm 1993  có nhấn mạnh thêm phần xử trí tổn thương khung chậu:

BN gãy khung chậu, nhất là các trường hợp sốc chấn thương hoặc hôn mê cần phải được xử trí ngay các bước:

* Bước 1: kiểm tra ngay lưu thông đường hô hấp, nếu có ùn tắc đờm dãi hoặc dị vật phải lấy hết dị vật, hút sách đờm dãi, thở oxy, đặt BN nằm ngửa, đầu nghiêng về một bên để tránh tụt lưỡi, nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản để bóp bóng hoặc thở máy hỗ trợ.

* Bước 2: đặt ngay một hoặc hai đường truyền dịch, nên đặt hệ thống truyền vào tĩnh mạch dưới đòn nhằm bổ sung dịch thể nâng huyết áp, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để chủ động tính toán số lượng dịch truyền.

Trong hồi sức cấp cứu bệnh nhân gãy khung chậu, việc bồi phụ máu là hết sức cần thiết và  truyền máu càng sớm càng tốt.

* Bước 3: Tiếp theo, cho hoàn chỉnh xét nghiệm chẩn đoán, thực hiện khám xét theo quy trình và chú ý tránh bỏ sót tổn thương.

4.2.  Điều trị bảo tồn gãy khung chậu

Điều trị bảo tồn gãy khung chậu hiện nay là phương pháp khá phổ biến ở nước ta.

– Để BN nằm bất động tại giường, gác cao hai chân trên giá Braunn theo tư thế “ếch”. Với các gẫy khung chậu không vững, kết hợp xuyên đinh Kirschner qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày để kéo liên tục với trọng lượng  từ 5 – 7 kg, kéo chỉnh trong   2-3  tuần.

Malgaigne điều trị bảo tồn bằng cách cho băng ép quanh chu vi khung chậu để tạo vừa ra lực ép nắn chỉnh di lệch nhất là khi có doãng khớp mu vừa để bất động ổ gẫy và cầm máu.

– Boehler (1935), đề xuất thêm kéo liên tục kết hợp với treo một đai võng đặt quanh khung chậu để nâng mông lên cách mặt giường 2-3 cm, với lực kéo mỗi bên khoảng 5 kg.

Ưu điểm của điều trị bảo tồn là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều cơ sở điều trị.

Nhược điểm:

– Kết quả  nắn chỉnh về giải phẫu kém.

– BN phải bất động lâu, nhiều nguy cơ gặp các biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm tỳ đè…

– Không thuận lợi cho cho các bệnh nhân có gẫy hở khung chậu hoặc có tổn thương  kết hợp (chấn thương tiết niệu, chân thương bụng và  vết thương rộng ở vùng chậu hông)

4.3. Điều trị phẫu thuật gãy khung chậu

4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong

Chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong thường áp dụng trong các trường hợp sau:

+ Tổn thương vòng chậu sau, làm mất vững khung chậu cả chiều xoay và chiều dọc (loại gãy VS, CM).

+ Tổn thương cung chậu trước: gẫy ngành chậu mu,doãng khớp mu. Có tác giả khuyên rằng các tổn thương gẫy không vững ở cung trước phải cân nhắc giữa cố định ngoài và kết xương bên trong.

+ Gãy ổ cối có di lệch.

Thời điểm tiến hành phẫu thuật: thường chỉ tiến hành khi BN đã thoát sốc và ổn định.

Ưu điểm của kết xương bên trong là: phục hồi tốt hơn về giải phẫu so với điều trị bảo tồn và cố định ngoài. Bệnh nhân vận động sớm, tránh được các biến chứng toàn thân. do nằm lâu, kết quả phục hồi chức năng tốt.

Nhược điểm: vì là phẫu thuật lớn nên không thể làm khi bệnh nhân chưa ổn định. Với các vết thương gẫy hở khung chậu thì không nên chỉ định vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Nguy cơ tai biến tổn thương mạch máu thần kinh và các tạng trong mổ cao. Đòi hỏi phải có gây mê hồi sức tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và có trang thiết bị và dụng cụ chuyên dùng cho kết xương khung  chậu.

Phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gẫy khung chậu mới chỉ bắt đầu từ những năm 1960 và gần đây mới phát triển được tiến hành rộng rãi trên thế giới. Ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một số cơ sở chuyên khoa về chấn thương.

4.3.2. Điều trị gãy khung chậu bằng cố định ngoài

– Điều gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN là phương pháp an toàn, đơn giản và hiệu quả. Phương pháp này chỉ định cho các trường hợp gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. Đối với gãy không vững hoàn toàn cần kéo liên tục qua đầu dưới xương đùi để nắn chỉnh di lệch rồi sau đó mới đặt khung CĐN phía trước. Sau khi điều trị bệnh nhân ổn định nên xem xét đến kết xương bên trong ở cung chậu sau .

Một số chỉ định của kết xương cố định ngoài trong điều trị gẫy khung chậu là:

– Đặt khung CĐN nhằm mục đích bất động tạm thời, cầm máu, giảm đau phòng chống sốc trong cấp cứu.

– Đặt khung CĐN điều trị  gãy hở khung chậu;

– Đặt khung CĐN để điều trị thực thụ cho các trường hợp gãy không vững không hoàn toàn ( gãy loại APC, LC);

– Phối hợp giữa đặt khung CĐN với kết xương bên trong hoặc kéo liên tục, chỉ định cho gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS, CM).

Hiện nay, phương pháp CĐN đã được áp dụng khá phổ biến ở nhiêu cơ sở chấn thương chỉnh hình với nhiêu loại khung khác nhau như cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, khung cố định ngoài tự chế theo mẫu khung Muller…

4.4.  Đường hướng xử trí một số tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu.

4.4.1. Gãy hở khung chậu là tổn thương nặng nề, phức tạp có tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ mất máu nhiều và nhiễm khuẩn, đặc biệt là gãy hở vào trực tràng. Đường hướng điều trị tổn thương này là:

– Xử trí cắt lọc vết thương, cầm máu, nhất là các mạch máu lớn đặt dẫn lưu và để hở da.

–  Xử trí các tổn thương ở  trực tràng, âm đạo: cắt lọc vết thương sớm để giảm nguồn ô nhiễm vết thương. Khi cắt lọc vết thương chú ý cầm máu kỹ, bơm rửa dặt dẫn lưu và để  hở, nếu không cầm máu được nên đặt meches. Có trường hợp phải mổ thắt động mạch chậu trong để cầm máu..

– Chỉ định làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma cho các tổn thương gãy hở thông vào trực tràng và các vết thương lớn vùng tầng sinh môn..

– Kháng sinh phổ rộng, liều cao để  đề phòng nhiễm khuẩn huyết.

4.4.2.  Xử trí tổn thương cơ quan tiết niệu kết hợp

– Tổn thương bàng quang: mổ cấp cứu khâu phục hồi thành bàng quang bị rách và đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Sau khoảng 2 tuần cho tập phản xạ tiểu tiện và rút dẫn lưu theo quy trình.

– Tổn thương niệu đạo: mổ cấp cứu dẫn lưu bàng quang trên xương mu, dẫn lưu ổ máu tụ đặt sonde niệu đạo nếu có thể được. Nếu không đặt được sonde thì sẽ nối hoặc tạo hình niệu đạo kỳ hai, tối thiểu sau tai nạn 3 tháng, khi xương gãy liền và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn.

4.4.3. Tổn thương cơ quan sinh dục

–  Vớí bệnh nhân thông thường cắt lọc vết thương, cầm máu.

–  Với BN nữ đang có thai phải hội chẩn cùng chuyên khoa sản để quyết định việc bỏ hay giữ lại thai nhi.g ở nước ta.

Gãy khung chậu không vững là tổn thương lớn, thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương và có thể có tổn thương kết hợp ở nhiều cơ quan khác.Việc chẩn đoán và xử trí đúng các tổn thương kết hợp này đóng vai trò quan trọng trong cấp cứu BN.

PGS.TS Phạm Đăng Ninh – Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – HVQY