Đái tháo nhạt: Y học chuyên sâu về nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus) là một rối loạn cân bằng nước do mất nước tự do (hay nước không có tính thẩm thấu) qua thận. Đái tháo nhạt là hậu quả hoặc do suy giảm bài xuất arginin vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến yên (đái thái nhạt nguồn gốc trung ương) hoặc do thận không đáp ứng với arginin vasopresin (đái tháo nhạt nguồn gốc thận). Arginin vasopressin (AVP) cũng thường được gọi là hormon chống bài niệu (ADH), tùy thuộc các mục đích của thảo luận về cân bằng nước và đái tháo nhạt, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ hormon chống bài niệu (ADH) để giúp ghi nhớ vai trò sinh lý quan trọng của hormon này. Mất tác dụng chống bài niệu của ADH ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt dẫn tới tình trạng đái nhiều và cuối cùng gây mất nước và tăng natri máu nếu khẩu phần nước nhập vào không thể đáp ứng được tình trạng mất nước.

ADH được tổng hợp ở các nhân xám trên giao thoa thị giác và quanh não thất của vùng dưới đồi và được vận chuyển tới thùy sau tuyến yên để dự trữ và tiết ra. Thụ thể nhận cảm áp lực thẩm thấu máu (osmoreceptor) ở vùng dưới đồi rất nhậy cảm với các thay đổi trong áp lực thẩm thấu huyết tương, trong đó nồng độ natri máu là yếu tố chính quyết định áp lực thẩm thấu này. ADH chỉ được phóng thích khi áp lực thẩm thấu máu tăng cao hơn một mức ngưỡng, trên ngưỡng này bài xuất ADH tăng lên nhanh tương ứng với áp lực thẩm thấu huyết tương.

ADH tác động chủ yếu trên thận ở mức ống lượn xa và ống góp để làm tăng tính thấm và tái hấp thu nước. Các tác dụng của ADH được trung gian qua thụ Đái tháo nhạt thể V2 ghép cặp với protein G và phức hợp này phát tín hiệu cho sự chuyển đổi vị trí (translocation) của các kênh aquaporin-2 tới màng vùng mỏm của các tế bào chính trong ống góp. Cùng với các kênh aquaporin-3 và aquaporin-4 ở bề mặt đáy-bên của các tế bào này, khi đó nước được phép chảy tự do theo gradient áp lực thẩm thấu từ dịch của ống thận được hòa loãng tương đối tới tủy thận được cô đặc cao. Vì vậy, giảm sản xuất hoặc giảm hoạt tính của ADH sẽ gây giảm tái hấp thu nước tại các đơn vị cầu thận, khiến cho nước tiểu bị loãng và mất nước tự do.

Các kích thích khác gây giải phóng ADH bao gồm nôn, giảm thể tích trong lòng mạch, hạ đường huyết cấp, thiếu hụt glucocorticoid, tác động đối với các tạng trong ổ bụng trong khi phẫu thuật, các stress sinh lý và bệnh lý, hút thuốc lá.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân của đái tháo nhạt được tóm tắt trong Bảng 4-1.

Sinh lý bệnh

Có 2 bất thường cơ bản dẫn tới tình trạng đái tháo nhạt:

Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương (central DI): Phá hủy các tế bào sản xuất ADH ở thùy sau tuyến yên gây giảm nồng độ ADH lưu hành trong máu. Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương có thể là hậu quả của thiếu hụt ADH hoàn toàn, nhưng thường gặp hơn là tình trạng thiếu hụt ADH một phần, vì vậy nồng độ ADH sẽ chỉ tăng được dưới mức tối đa khi đáp ứng với một kích thích thẩm thấu mạnh như tình trạng mất dịch.

Đái tháo nhạt nguồn gốc thận: Đái tháo nhạt do thận là hậu quả của suy giảm đáp ứng của thận với ADH, thường do bất thường ở ống góp. Đái tháo nhạt nguồn gốc thận có thể là hoàn toàn đối với các trường hợp ống thận không đáp ứng với bất cứ nồng độ ADH nào, hoặc là một phần, tức là tăng nồng độ ADH lưu hành sẽ tạo được một đáp ứng thận ở mức gần tối đa.

Trong cả đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương và nguồn gốc thận, nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đều tăng do thận không có khả năng cô đặc nước tiểu một cách thích hợp. Áp lực thẩm thấu máu tăng sẽ kích hoạt cơ chế khát, và tăng khẩu phần nước uống vào để bù trù cho lượng nước mất qua nước tiểu. Tuy nhiên nếu cơ chế khát bị suy giảm, hoặc nếu lượng nước đưa vào bị hạn chế, tình trạng tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu nặng có thể xảy ra.

Bảng 4-1. Các nguyên nhân của đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương

Chấn thương sọ não (có thể khỏi sau 6 tháng).

Sau phẫu thuật (xuất hiện sau khi mổ từ 1-6 ngày và thường mất đi, tái phát, hoặc trở thành mạn tính).

Khối u: U sọ hầu, u tuyến tùng, u màng não, u tế bào mầm, u tế bào thần kinh đệm, các kén lành tính, bệnh lơxêmi, u lympho, di căn của ung thư vú hoặc phổi.

Nhiễm trùng: Lao, giang mai, nấm, toxoplasmose, viêm não, viêm màng não.

Bệnh lý u hạt: bệnh sarcoidose, histocytosis X, bệnh u hạt Wegerner.

Bệnh lý mạch não: Túi phình động mạch não, huyết khối, hội chứng Sheehan, tai biến mạch não.

Vô căn:  Đái  tháo  nhạt  mang  tính  di  truyền  tản  phát (sporadic) hoặc gia đình (hiếm gặp mang tính di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường)

Đái tháo nhạt nguồn gốc thận

Bẩm sinh: Rối loạn hiếm gặp mang tính di truyền do đột biến dị truyền thụ thể AVP (di truyền tính lặn qua nhiễm sắc thể X) hoặc trong kênh chuyển hóa nước của ống thận (di truyền tính lặn qua nhiễm sắc thể thường).

Mắc phải – thường gặp hơn nhiều và kém nặng hơn. Do  thuốc  (lithium,  amphotericin  B,  democlocyclin, cisplastin,  aminoglycosid,  rifampin,  foscarnet,  methoxy-fluran, vincristin).

Các rối loạn điện giải (tăng canxi máu, tăng canxi niệu, hạ kali máu).

Bệnh ống thận kẽ thận mạn (bệnh thân đa nang, thận xốp ở vùng tủy, tắc nghẽn đường dẫn tiểu (obstructive uropathy), hoại tử nhú thận.

Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm đồng hợp tử và dị hợp tử.

Đa u tủy xương, amyloidosis.

Sarcoidosis.

AVP: Arginin vasopressin; From: Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am 1997; 81: 585-609

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể chính của đái tháo nhạt là tình trạng đái nhiều và tình trạng này phải được phân biệt với các nguyên nhân gây đái nhiều khác. Đái nhiều có thể hoặc là nhược trương (bài tiết nước) hoặc không nhược trương (bài tiết chất tan). Đái nhiều nhược trương được định nghĩa là khi áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg và có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Đái nhiều nhược trương sinh lý xảy ra trong bệnh cảnh có tăng khẩu phần nhập nước tự do dẫn tới tình trạng ức chế thích hợp ADH, tăng bài niệu nước tự do và áp lực thẩm thấu huyết thanh bình thường. Ví dụ, trong chứng cuồng uống tiên phát (primary polydipsia), khẩu phần nhập nước tự do quá nhiều dẫn tới có một thể tích lớn nước tiểu bị hòa loãng và tình trạng này là phù hợp để duy trì nồng độ natri máu và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Cuồng uống tiên phát có thể dẫn tới hạ natri máu, nhưng không gây tăng natri máu. Mặt khác, đái tháo nhạt gây ra tình trạng đái nhiều

nhược trương bệnh lý và tình trạng này dẫn tới tăng cảm giác khát và khẩu phần nhập nước tự do để duy trì nồng độ natri huyết tương và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Nếu khẩu phần nhập nước tự do không đáp ứng đủ cung lượng nước tiểu, tình trạng đái tháo nhạt có thể dẫn tới tăng natri máu.

Đái nhiều không nhược trương thường do thuốc lợi tiểu hoặc tăng đường huyết gây nên, và tình trạng này có thể được phân biệt với đái nhiều nhược trương dựa trên sự có mặt của một áp lực thẩm thấu niệu tương đối cao trong một bệnh cảnh lâm sàng thích hợp.

Khi có tình trạng tăng natri máu, chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây mất nước tự do, ví dụ như các tình trạng mất không được nhận biết qua da hoặc đường hô hấp, nôn, tiêu chảy, hoặc dùng lợi tiểu. Như với đái tháo nhạt, tình trạng tăng natri máu xuất hiện khi bệnh nhân không uống đủ nước để bù trừ được tình trạng mất nước.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng chính của đái tháo nhạt là khát và đái nhiều, với thể tích nước tiểu hàng ngày điển hình vượt quá 3 lít. Các triệu chứng của tăng natri máu (ví dụ: yếu cơ, thay đổi tình trạng ý thức, hôn mê hoặc co giật) có thể xẩy ra khi tình trạng mất nước nhanh và đáng kể. Khám thực thể bệnh nhân thường bình thường trừ khi xẩy ra tình trạng mất nước đáng kể.

Xử trí

Chẩn đoán

-Có biểu hiện tình trạng đái nhiều không?

Đái nhiều thường được định nghĩa là khi lượng nước tiểu 24 giờ > 30 – 50 mL/kg

ở người lớn hoặc > 100mL/kg ở trẻ em. Khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể rất hữu ích. Tuổi, khởi phát, quá trình diễn biến và mức độ đái nhiều có thể cung cấp các chứng cứ quan trọng. Tình trạng đi tiểu ngắt quãng, thoáng qua hoặc thường xuyên với một thể tích nước tiểu thấp là các bằng chứng không gợi ý cho đái tháo nhạt. Tình trạng đái đêm thường gặp trong đái tháo nhạt, do tình trạng đái nhiều của bệnh nhân đái tháo nhạt không phụ thuộc hoàn toàn vào khẩu phần dịch nhập vào cơ thể. Thói quen dinh dưỡng, khẩu phần dịch, cảm giác khát và sử dụng thuốc có thể là các yếu tố quan trọng. Đau đầu, thay đổi thị lực, gần đây bị chấn thương hay được phẫu thuật sọ não và bất kỳ một bệnh lý tâm thần nền nào cũng có thể cung cấp thêm các chứng cứ bổ sung. Tụt huyết áp tư thế và nếp véo da là các dấu hiệu chứng tỏ có thiếu hụt thể tích. Màu sắc nước tiểu có thể cung cấp bằng chứng về khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Ở các bệnh nhân đang nằm viện, hồi cứu chính xác khẩu phần nhập vào và cung lượng xuất ra của bệnh nhân là cần thiết. Định lượng nồng độ glucose máu là một biện pháp nhanh giúp loại trừ bệnh đái tháo đường như là nguyên nhân gây đái nhiều – trường hợp điển hình sẽ cần một nồng độ glucose máu > 200 – 300 mg/dL để khiến cho glucose sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu và gây tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu.

– Có tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu không ? Tiến hành đo đồng thời nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu là điều cần thiết.

Trong đái tháo nhạt, nồng độ natri máu có thể bình thường hoặc tăng lên. Nếu có biểu hiện hạ natri máu, chứng cuồng uống tiên phát là nguyên nhân gây đái nhiều nhược trương bị nghi vấn nhất.

– Áp lực thẩm thấu niệu có thấp hơn áp lực thẩm thấu huyết tương một cách không phù hợp không? Trong đái tháo nhạt, áp lực thẩm thấu niệu thấp điển hình (< 300 mOsm/kg, tỷ trọng nước tiểu < 1,010) và không phù hợp với bất kỳ tình trạng gia tăng nào trong áp lực thẩm thấu huyết tương có thể gặp; tuy nhiên, áp lực thẩm thấu niệu có thể >300 mOsm/kg nếu đái tháo nhạt chỉ một phần hoặc trong đái tháo nhạt hoàn toàn có biến chứng thiếu hụt thể tích. Nồng độ natri trong nước tiểu có thể thay đổi, song thường thấp một cách không phù hợp so với mức độ tăng natri máu có thể được gặp. Mặt khác, nước tiểu được cô đặc đầy đủ (áp lực thẩm thấu niệu 800-1200 mOsm/kg) về cơ bản sẽ loại trừ chẩn đoán đái tháo nhạt như một nguyên nhân gây tăng natri máu, các nguyên nhân khác cần được xem xét (ví dụ: các mất nước không được nhận biết từ da, phổi và đường tiêu hóa; tăng gánh muối do nuôi dưỡng, do thuốc và/hoặc dịch truyền tĩnh mạch)

– Có bất kỳ một bất thường sinh hóa khác hay không? Định lượng nồng độ canxi, kali, urê và creatinin máu có thể hữu ích. Hạ kali máu và tăng canxi máu mạn tính có thể gây đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận. Mặt khác, hạ kali máu cũng có thể là hậu quả của đái tháo nhạt và tăng canxi máu cũng có thể do thiếu hụt thể tích gây nên. Các bệnh nhân bị bệnh thận mạn cũng có thể xuất hiện tình trạng đái tháo nhạt không hoàn toàn do có khiếm khuyết trong khả năng cô đặc nước tiểu tại các đơn vị thận bị tổn thương.

– Nghiệm pháp cho nhịn uống nước: Nghiệm pháp cho nhịp uống nước (fluid deprivation test) có thể hữu ích để quyết định là liệu đái nhiều nhược trương có nguyên nhân do đái tháo nhạt hay do chứng cuồng uống tiên phát gây nên khi nồng độ natri máu và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Tiến hành làm nghiệm pháp là không cần thiết và có thể gây nguy hiểm đối với các bệnh nhân bị tăng natri máu ưu trương, trong bệnh cảnh này chứng cuồng uống tiên phát không phải là một chẩn đoán cần được xem xét. Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân có hạ natri máu nhược trương, đái tháo nhạt cũng không phải là một chẩn đoán cần được xem xét. Vì vậy, nghiệm pháp cho nhịn uống nước chỉ nên được tiến hành cho bệnh nhân có tình trạng đái nhiều nhược trương và có nồng độ natri máu / áp lực thẩm thấu máu bình thường.

Nếu có thể được, nên cho bệnh nhân ngừng dùng các thuốc có ảnh hưởng đến bài xuất hoặc tác dụng của ADH. Caffein, rượu và thuốc lá cần tránh sử dụng trong vòng ít nhất 24 giờ. Những kích thích khác đối với quá trình bài xuất ADH (ví dụ: nôn và tụt huyết áp) cũng cần được theo dõi để hỗ trợ cho việc nhận định kết quả nghiệm pháp.

ƒCần tiến hành làm nghiệm pháp vào buổi sáng, cân nặng, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ natri huyết thanh, áp lực thẩm thấu niệu và thể tích nước tiểu của bệnh nhân nên được theo dõi hàng giờ.

ƒYêu cần bệnh nhân nhịn uống nước tới khi giảm cân nặng cơ thể > 5%, nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đạt tới giới hạn bình thường cao (Na+ >145 mEq/L và áp lực thẩm thấu máu > 295mOsm/kg), hoặc áp lực thẩm thấu niệu đo hàng giờ ổn định (biến thiên < 5% trong vòng 3 giờ). Nếu áp lực thẩm thấu niệu không đạt được giá trị 300mOsm/kg trước khi đạt được các thông số nói trên trong khi là nghiệm pháp cho nhịn uống nước, căn nguyên cuồng uống tiên phát sẽ được loại trừ. Ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn, áp lực thẩm thấu niệu sẽ lớn hơn áp lực thẩm thấu máu, song nước tiểu vẫn không thể cô đặc được tối đa. Ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt hoàn toàn, áp lực thẩm thấu niệu sẽ vẫn liên tục thấp hơn áp lực thẩm thấu máu.

ƒNếu chẩn đoán đái tháo nhạt hoàn toàn được xác nhận với một áp lực thẩm thấu niệu thấp hơn so với áp lực thẩm thấu máu khi các đích của test cho nhịn uống nước đã được đáp ứng, có thể cho bệnh nhân dùng ADH để giúp chẩn đoán phân biệt giữa đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương với đái tháo nhạt nguồn gốc do thận.

DDAVP (desmopressin) 0,03 mcg/kg có thể được dùng cho bệnh nhân theo đường tiêm dưới da và đo áp lực thẩm thấu niệu ở các thời điểm 30, 60 và 120 phút. Trong đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương, áp lực thẩm thấu niệu phải tăng trên 50% so với ngưỡng đạt được trong quá trình gây mất nước. Trong đái tháo nhạt nguồn gốc thận, áp lực thẩm thấu niệu có thể tăng song thường không vượt quá 50%.

ƒ Nồng độ ADH thu được trước và trong khi tiến hành làm nghiệm pháp cho nhịp uống nước có thể được biểu thị trên biểu đồ và có thể giúp phân biệt giữa đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận và chứng cuồng uống tiên phát.

– Nghiệm pháp truyền muối ưu trương: Nghiệm pháp nhịn uống nước có thể không có khả năng phân biệt giữa bệnh nhân có thể cô đặc được nước tiểu của mình dưới mức tối đa trong quá trình tiến hành test cho nhịn uống nước. Ở các bệnh nhân này nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đích được đòi hỏi để kích thích bài xuất ADH tối đa có thể không đạt được chỉ bằng cách tiến hành đơn độc nghiệm pháp nhịn uống nước, có thể cần cho truyền dịch muối ưu trương để đạt được đích kích thích này. Bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn (nguồn gốc trung ương hay tại thận) có thể có khả năng cô đặc một phần nước tiểu của họ tương ứng với mức độ khiếm khuyết trong bài xuất và tác dụng của ADH. Bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát cũng có thể xuất hiện tình trạng suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Bài xuất và tác dụng của ADH phải bình thường ở bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát, nhưng tình trạng đái nhiều mạn tính có thể dẫn tới tình trạng xói lở (washout) vùng kẽ tủy thận, gây mất gradient thẩm thấu xuyên ống thận mà gradient này cần thiết để thận duy trì khả năng cô đặc nước tiểu tối đa. Vì vậy, các bệnh nhân có chứng uống nhiều tiên phát có thể khó được phân biệt với các bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn. Ở các bệnh nhân này, cho dùng dịch muối ưu trương và định lượng nồng độ ADH sẽ luôn giúp phân biệt giữa chứng uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận.

ƒ Dịch muối ưu trương (3%) được truyền với tốc độ 0,05–0,1 mL/kg / phút trong vòng 1– 2 giờ và tiến hành đo áp lực thẩm thấu và nồng độ natri máu mỗi 30 phút/lần.

ƒ Định lượng nồng độ ADH một khi áp lực thẩm thấu và nồng độ natri máu cao hơn giới hạn bình thường cao (Na+>145 mEq/L và áp lực thẩm thấu máu > 295 mOsm/kg).

ƒ Toán đồ (nomogram) đã được thiết lập sau này có thể được sử dụng để phân biệt giữa chứng uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận.

ƒ Cần lưu ý là, nghiệm pháp này bị chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng tăng gánh thể tích (ví dụ: các đối tượng có bệnh tim nền hoặc bị suy tim ứ huyết).

Điều trị

Điều trị đái tháo nhạt nhằm 2 mục đích: (a) bồi phụ lại tình trạng thiếu hụt nước và (b) điều trị bất thường nền gây rối loạn thăng bằng nước.

Xử trí tình trạng thiếu hụt nước

Lượng nước bị thiếu hụt cần được tính toán (Xem trong bài sau) và được bồi phụ lại nước qua đường uống một khi có thể được; mặt khác, một dịch nhược trương (thường là dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,2%) có thể được dùng theo đường tĩnh mạch. Nếu tình trạng tăng natri xuất hiện nhanh qua một giai đoạn vài giờ, có thể điều chỉnh tình trạng thiếu hụt nước sao cho làm giảm được nồng độ natri huyết tương xuống với tốc độ có thể tới 1 mEq/L/giờ. Nếu tình trạng tăng natri máu được hình thành chậm hơn, tốc độ làm giảm nồng độ natri huyết tương phải không được nhanh hơn 0,5 mEq/L/giờ và tới tốc độ làm giảm tối đa là 8-10 mEq/L/ngày, bằng cách sử dụng một thể tích dịch nhỏ nhất có thể để tránh gây phù não. Nếu bệnh nhân có huyết áp thấp do thiếu hụt thể tích, nên sử dụng dịch muối đẳng trương lúc đầu tới khi đưa được huyết áp trở lại mức bình thường. Trong khi tiến hành điều chỉnh tình trạng tăng natri máu, cần theo dõi sát nồng độ natri máu và cung lượng nước tiểu.

Có thể tính toán lượng nước bị thiếu hụt từ nồng độ natri huyết tương ([Na+]plasma) bằng cách sử dụng công thức sau:

Lượng nước bị thiếu hụt (L) = [0,6 (nam) hoặc 0,5 (nữ)] x trọng lượng cơ thể

(kg) x ([Na+]plasma – 140) 140

Ví dụ: nếu một bệnh nhân nam nặng 70 kg, không có triệu chứng có nồng độ natri máu ([Na+]plasma) là 150 mEq/L, lượng nước bị thiếu hụt được tính toán là 3L [0,6 x 70 x (150 -140) ÷140]. Để làm giảm nồng độ natri máu với tốc độ 0,5mEq/L/giờ, 3L dịch glucose đẳng trương (G5%) có thể được truyền trong vòng 20 giờ, [(150-140 mEq/L) ÷ 0,5 mEq/L/giờ] với tốc độ truyền là 150 mL/giờ (3L ÷ 20 giờ).

Một cách tính toán khác, thay đổi trong nồng độ natri máu ([Na+]plasma) tính theo mEq/L khi truyền 1L dịch có thể được ước tính theo công thức:

Thay đổi [Na+]plasma =

[Na+]dịch truyền + [K+]dịch truyền – [Na+]plasmatổng lượng nước trong cơ thể + 1

Trong đó: [Na+]dịch truyền = mEq/L nồng độ natri trong dịch truyền (ví dụ: 0 mEq/L đối với dịch glucose 5%; 34 mEq/L đối với dịch NaCl 0,2%); [K+]dịch truyền= mEq/L nồng

độ kali trong dịch truyền, và tổng lượng nước trong cơ thể = Trọng lượng cơ thể (kg) x (0,6 đối với nam, 0,5 đối với nữ).

Vì vậy, đối với cùng bệnh nhân nam nặng 70 kg nói trên có nồng độ natri máu là 150 mEq/L, mức giảm nồng độ natri khi truyền 1 L dịch glucose 5% được tính toán sẽ là: (0+0-150) ÷ (0,6 x 70 +1)= -3,5 mEq/L. Để làm giảm nồng độ natri theo mức khởi đầu là 0,5 mEq/L/giờ, cần truyền dịch glucose 5% với tốc độ ~143 mL/giờ (0,5 mEq/L/giờ ÷ 3,5 mEq/L x 1000 mL). Công thức này đặc biệt hữu ích khi lựa chọn một dịch nhược trương thay vì dịch glucose 5%, hoặc khi bổ sung thêm kali vào dịch truyền để bồi phụ thiếu hụt kali xảy ra đồng thời.

Nên nhớ rằng, cả hai phương pháp tính toán nói trên đều chỉ đưa ra một ước tính về thay đổi được dự kiến trong nồng độ natri máu. Nếu có các tình trạng mất nước tự do khác đang diễn tiến, tốc độ truyền sẽ cần thiết được tăng lên một cách phù hợp. Khi sử dụng DDAVP để điều trị đái tháo nhạt, do tình trạng mất nước tự do giảm đi, có thể cần giảm tốc độ truyền dịch. Vì vậy, nên thường xuyên đánh giá nồng độ natri máu và tình trạng thể tích (mỗi 2 giờ/lần lúc khởi đầu và giảm xuống mỗi 4 giờ/lần khi đạt được tốc độ điều chỉnh ổn định) để theo dõi và tiến hành điều chỉnh điều trị.

Điều chỉnh tình trạng mất nước mạn

– Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương. DDAVP (một chất giống như ADH) là thuốc thường được dùng nhất để điều trị đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương.

Khi so sánh với ADH (vasopressin), DDAVP có thời gian bán thải dài hơn, hầu như không có hoạt tính vận mạch và ít tác dụng phụ hơn. Thuốc có thể được dùng theo đường tiêm, xịt qua niêm mạc mũi hoặc đường uống. Khi được cho theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da DDAVP có thời gian xuất hiện tác dụng nhanh và thuốc thường được dùng với liều 1-2 mcg x 1-2 lần/ngày. Đường xịt qua mũi có thời gian xuất hiện tác dụng nhanh và có thể được dùng với liều 1-4 xịt/ngày (10mcg cho 1 lần xịt) được chia thành 1 đến 3 lần/ngày. DDAVP uống có thời gian xuất hiện tác dụng sau 30 – 60 phút và có thể được dùng với liều 0,1–0,4mg x 1-4 lần/ngày, tới liều tối đa là 1,2 mg/ngày. Sử dụng DDAVP đường uống đã được cho thấy là rất hiệu quả, nhưng có thể bị hạn chế ở một số bệnh nhân do tình trạng hấp thu ở ruột có thể thay đổi và tính sinh khả dụng của thuốc bị giảm. Thêm vào đó, chuyển đường dùng từ xịt mũi sang đường tiêm được thực hiện một cách dễ dàng bằng cách làm giảm liều xuống còn 1/10; trái lại, do tính sinh khả dụng có thể thay đổi khi dùng theo đường uống, có thể cần điều chỉnh liều khi chuyển sang hay từ đường uống sang các đường dùng khác.

Với bệnh nhân ổn định có thể dung nạp được thuốc theo đường uống và các đối tượng có đáp ứng khát bình thường, một phương pháp đơn giản và an toàn để định liều dùng DDAVP đường uống là bắt đầu với liều uống 0,1mg và đánh giá đáp ứng (giảm lượng nước tiểu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và giảm khát). Nếu không có đáp ứng, hoặc đáp ứng dưới mức tối đa, sau vài giờ nên tăng liều mỗi lần lên thêm 0,1mg sau mỗi vài giờ tới khi có được đáp ứng thích hợp. Một khi tìm được liều có hiệu quả, nên theo dõi bệnh nhân có bị tái phát lại tình trạng đái nhiều nhược trương hay không (điển hình khi cung lượng nước tiểu > 200-250 mL/giờ với áp lực thẩm thấu niệu < 300 mOsm/kg hoặc tỷ trọng nước tiểu < 1,010). Nếu tình trạng đái nhiều tiếp diễn trong ít nhất vào ba giờ, khi đó liều DDAVP hữu hiệu nên được dùng trở lại. Nếu tình trạng tái phát đái nhiều nhược trương xảy ra liên tục trước 6-8 giờ, có thể tăng liều tới khi đạt liều tối đa là 0,4 mg, do các liều cao hơn có thể kéo dài thời gian có tác dụng của thuốc, ngay cả khi liều này thường gây được tác dụng lớn hơn trên khả năng cô đặc nước tiểu. Bệnh nhân nên liên tục được dùng DDAVP trên cơ sở chỉ khi cần mới dùng tới khi tìm được một phác đồ liều ổn định mà trong phác đồ liều này bệnh nhân đang uống liều tối đa là 1,2 mg/ngày chia nhỏ thành 3 đến 4 liều. Trong suốt quá trình chỉnh liều nói trên, bệnh nhân phải được tự do tiếp cận với nguồn nước uống và được hướng dẫn chỉ uống nước khi thấy khát, nhằm để tránh khả năng bị ngộ độc nước và hạ natri máu. Tương tự như vậy, cũng nên khuyến khích bệnh nhân uống nước thoải mái bất ký lúc nào họ cảm thấy khát để tránh bị

tăng natri máu và thiếu hụt thể tích trong thời gian khi DDAVP hết tác dụng. Phác đồ này có thể được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân ổn định có cơ chế khát không bị tổn hại và đặc biệt có hiệu quả ở các đối tượng có thể bị bệnh đái tháo nhạt không hoàn toàn (ví dụ: sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương sọ não), do DDAVP sẽ chỉ được định liều nếu bệnh nhân liên tục có bằng chứng bị đái tháo nhạt. Tương tự, chế độ dùng liều chỉ khi cần mới dùng (PRN regimens) có thể được thiết kế để sử dụng DDAVP theo đường xịt qua niêm mạc mũi hoặc đường tiêm, kể cả ở các bệnh nhân có tình trạng kém ổn định hơn hoặc các đối tượng có cơ chế khát bị khiếm khuyết, chừng nào còn có thể theo dõi sát được tình trạng cân bằng nước và phát hiện sớm tình trạng tái phát đái nhiều ở các đối tượng này.

Ở các bệnh nhân có cơ chế khát không bị tổn hại là đối tượng bị đái tháo nhạt mạn tính, có thể sử dụng một phác đồ DDAVP với liều cố định. Liều thấp nhất giúp làm giảm các triệu chứng của đái tháo nhạt tới mức bệnh nhân có thể dung nạp được với nguy cơ tối thiểu bị hạ natri máu cần được sử dụng, do bệnh nhân có thể bù trừ được tình trạng tăng natri máu bằng cách tăng khẩu phần nhập dịch mỗi khi họ thấy khát, song lại không có cách làm tương tự để phát hiện tình trạng hạ natri máu nếu các đối tượng này tăng khẩu phần nhập dịch của mình do các lý do khác.

Đối với một số bệnh nhân, dùng liều một lần trước khi đi ngủ để làm giảm tình trạng tiểu đêm có thể là điều duy nhất cần làm. Đối với các bệnh nhân khác, có thể cần dùng liều thường xuyên hơn.

Ở các bệnh nhân mất cảm giác khát bị đái tháo nhạt, xử trí có thể cực kỳ khó khăn. Nói chung, các bệnh nhân này được cho dùng liều DDAVP cố định, được hướng dẫn để duy trì cẩn thận tình trạng nước đầy đủ và điều chỉnh khẩu phần nhập dịch của họ dựa trên các chỉ dẫn gián tiếp khác cho tình trạng thăng bằng nước (ví dụ: tiến hành cân bệnh nhân hàng ngày).

Một số thuốc khác cũng đã cho thấy là có hiệu quả trong điều trị đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương. Chlorpropamid (Diabinese) là một thuốc viên điều trị hạ đường huyết cũng có thể hữu ích trong điều trị đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương, do thuốc có thể làm tăng thêm tác dung tái hấp thu trung gian qua ADH. Liều thường dùng là 125 đến 500 mg đường uống x 1 lần/ngày, song có thể cần tới 4 ngày để thuốc có tác dụng tối đa. Carbamazepin với liều 100-300 mg x 2 lần/ngày có thể giúp cải thiện tình trạng đái nhiều bằng cách làm tăng đáp ứng với ADH. Clofibrat với liều 500 mg mỗi 6 giờ/lần có thể giúp cải thiện tình trạng đái nhiều do làm tăng phóng thích ADH. Chế độ ăn chứa ít muối phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid có thể là một điều trị hữu hiệu đối với đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương bằng cách gây nên tình trạng thiếu hụt thể tích nhẹ và làm tăng tái hấp thu của ống lượn gần đối với natri và nước, song có lẽ điều trị này có hiệu quả hơn trong điều trị đái tháo nhạt nguồn gốc thận. Indomethacin là một thuốc chống viêm không phải steroid có thể làm tăng khả năng cô đặc của thận bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin của thận, làm giảm tốc độ lọc của cầu thận, và làm tăng đáp ứng thận với ADH.

– Đái tháo nhạt do căn nguyên thận. Do thận không đáp ứng với ADH, DDAVP không phải là một điều trị hữu hiệu đối với đái tháo nhạt do căn nguyên thận. Nếu đái tháo nhạt do căn nguyên thận thuộc loại mắc phải, rối loạn cô đặc nước tiểu thường sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi ngừng dùng thuốc gây hại hoặc sau điều chỉnh rối loạn điện giải. Mặt khác, đái tháo nhạt do căn nguyên thận thường được kiểm soát bằng một chế độ ăn hạn chế muối và dùng lợi tiểu thiazid (ví dụ: hydrochlorothiazid 25 mg x 1-2 lần/ngày). Thiazid gây giảm tổng thể khả năng bài tiết nước không có điện giải bằng cách kích thích tái hấp thu natri của ống thận gần và làm giảm cung cấp natri tới các vị trí xa hơn. Các bệnh nhân khi được điều trị theo cách này phải được theo dõi để phát hiện tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và hạ kali máu. Amilorid có thể làm tăng tác dụng của lợi tiểu thiazid do làm tăng bài xuất natri và đáp ứng chống đái nhiều hậu quả do thiếu hụt thể tích, trong khi làm giảm bài xuất kali. Amilorid cũng có thể là điều trị được lựa chọn đối với đái tháo nhạt do lithium gây nên, do thuốc gây phong tỏa kênh natri tại ống góp mà thông qua kênh này lithium đi vào và có tác dụng giao thoa với đáp ứng của ống thận với ADH. Thuốc chống viêm không phải steroid cũng có thể là một bổ sung hữu ích trong điều trị do các thuốc này giúp làm giảm tốc độ lọc cầu thận cũng như làm giảm sự tổng hợp prostaglandin là chất đối kháng một cách bình thường với tác dụng của ADH. Cuối cùng, do một số trường hợp đái tháo nhạt căn nguyên thận là không hoàn toàn, DDAVP có thể hữu hiệu đối với một số bệnh nhân.

– Theo dõi. Các bệnh nhân bị đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương được điều trị bằng DDAVP bằng phác đồ liều cố định phải được theo dõi để phát hiện tình trạng tăng natri máu. Thình thoảng thử ngừng dùng DDAVP nên được tiến hành để khẳng định bệnh nhân sẽ bị tái phát tình trạng đái nhiều, nồng độ natri máu cần được kiểm tra định kỳ. Tất cả các bệnh nhân bị đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương nên được đeo hay mang theo người một biển nhỏ hay phù hiệu cảnh báo về tình trạng bệnh của họ. Khi bệnhnhân đái tháo nhạt không có khả năng tự tiếp cận với nguồn nước uống, như có thể gặp trong hoàn cảnh họ bị một bệnh lý cấp cứu nội khoa hay chịu cuộc mổ, các đối tượng này có nguy cơ bị mất nước cao. Trong các tình huống nói trên, cần tiến hành theo dõi sát lượng nước tiểu và nồng độ natri máu của bệnh nhân và DDAVP nên được sử dụng theo kiểu phác đồ chỉ khi cần mới dùng tới khi bệnh nhân ổn định.

Diabetes Isipidus

Kent Ishahara

Đái tháo nhạt: Y học chuyên sâu về nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị bệnh đái tháo nhạt

Yhocvn.net