Chẩn đoán, xử trí chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não kín do tai nạn có thể gây tụ máu trong não và dập não, người bệnh phải được theo dõi ý thức và tri giác để phát hiện khối máu tụ có thể gây nguy hiểm đến tính mạng

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ. Đến đầu thế kỷthứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh  chóng, đáng kể nhất là nhờ máy Xquang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều bước tiến đáng kể.

Phân loại chấn thương sọ não

* Tổn thương nguyên phát

Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn  thương. Ví dụ như chấn động não, nứt sọ,giập não.

* Tổn thương thứ phát

Là những tổn thương xảy ra sau chấnthương, thường là các loại máu tụ trong hộpsọcấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài  màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp cácloại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nộitiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não. Trong chấn thương sọ não cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩaxác định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không.

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp sọ.

Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương  dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát.

Triệu chứng lâm sàng

* Chấn động não

Được xem là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, biểu hiện: rối  loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân  tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể  đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em. Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không. Nhiệt  độ thường tăng đối với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm. Thành phần  dịch não tủy không thay đổi.

Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ đi sau 1-2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể.

* Nứt sọ

Là loại tổn thương nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lúc sọ thay đổi kích thước của hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc là nâng xương lún. Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em.

* Giập não

Là vùng bị bầm giập chảy máu. Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não và có thể  khác nhau, nhưng nhìn chung giập thân não là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vongcao. Giập  não  có thể  ngay dưới chỗ thương tổn  hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội. Thường biểu hiện của  giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể 5-10 ngày sau chấn  thương hoặc 2-3 tuần  sau chấn thương.

Trạng thái tâmthần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân. Có  rối  loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch. Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ.

Tùy theo vùng não đảmnhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các  triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau. Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ giập  não, tổn thương các dây thần  kinh sọ  não như dây III, V, VII;  động kinh cục bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, các biểu hiện của  rối loạn tiểu não.

* Các loại máu tụ

Trong các nguyên nhân chèn ép não thì máu tụ nội sọ đóng vai trò hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ so với màng cứng và tổ chức não mà người ta chia các thểsau: máu tụ ngoàimàng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và trong não thất. Đối với lều tiểu não thì người ta chia ra máu trên lều và dưới lều.

Máu tụ trên lều: thái dương, đỉnh, trán.

– Máu tụ ngoài màng cứng

Nguồn chảy máu chủ yếu là động mạch não giữa bịđứt, động mạch này có rấtnhiều nhánh chạy trên màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào. Khi  máu động mạch chảy sẽ tách màng cứng ra khỏi xương. Trong thực tế máu tụ ngoài màng cứng được hình thành từ máu tĩnh mạch ở xoang xươngcũng như rách các xoang tĩnh mạch của  màng cứng  não. Lâm sàng  của  máu tụ ngoài  màng cứng điển hình như sau: sau khi  bệnh nhân trực tiếp bị chấn thương vào  đầu, bệnh nhân  ngã ngay mất tri giác, nhưng sau đó 5-10  phút tỉnh lại có thể sinh hoạt bình thường nhưng sau đó một vài giờ  hoặc lâu hơn bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn rồi mê đi, như vậy là có một khoảng tỉnh lâm sàng  gợi ý để chẩn đoán  máu tụ ngoài màng cứng cấp.

– Máu tụ dưới màng cứng

Nguồn chảy máu thườnglànguồn  tĩnh mạch của vỏnãohoặc  từ vỏnão đổvào  các xoang tĩnh  mạch, máu hình  thành giữa vỏnão và màng cứng. Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, bán cấp va mạn tính.

+ Cấp tính: dưới 3 ngày, khi mổ  ra có  máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau  một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện.

Trường hợp nặng sẽ rối  loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não. Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não.

+ Bán cấp: trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng  kể sau 2-3 tuần  bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm  chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nữa người. Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn.

+ Loại mãn tính:sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng  cầu vỡ  nhân hemoglobin, nguyên nhân chính  là do  viêm màng não mãn tính (theo Virchov) và chấn thương là  yếu  tố làm dễ, khi  mổ  người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong.

* Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu tụ ngoài  màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo. Hoặc các  thương tổn phối hợp của các cơ quan khác.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T. Scanner) người ta có thể chẩn đoán  đầy đủ các loại thương tổn của hộp sọ và tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở trong hộp sọ một cách rõ ràng, chính xác, giúp cho công tác điều trị được hiệu quả hơn. Ngoài ra nó cũng là một phương tiện theo dõi trong chấn thương sọ não bằng hình ảnh qua những lần chụp kiểm tra.

Chẩn đoán

Các bệnh nhân chấn  thương sọ não được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự  tiến triển của các dấu  hiệu, đặc biệt  là nhữngdấu hiệu về tri giác.Việcchẩnđoán  máu tụ nội sọtrước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàngvà theo dõi các triệu chứng đó:

– Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình  hay không, tình  trạng mê tăng lên hay giảm đi

– Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt,  huyết áp,  hơi thở…).

– Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:

+ Tình trạng giãn nở  và đáp ứng ánh sáng của đồng tử.

– Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều.

– Các phương tiện cận lâm sàng  như chụp sọthẳng nghiêng, siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân  là những phương tiện chẩn đoán  hình ảnh rất có giá trị.

Bầm tím dạng mắt kính

Chảy dịch não tủy

Bầm tím Chảy  máu tai

Điều trị

* Những trường hợp không mổ

Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối loạn hô hấp, chống phù não, thuốc có tác dụng đông miên, giải quyết khâu thân nhiệt cao và rối loạn chuyển  hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương.

– Chống rối loạn hô hấp: ở giai  đoạn cấp tính bệnh nhân hôn mê thường có tình  trạng  giảm oxy  máu, đặc biệt võ  não rất mẫn cảm với thiếu  oxy. Tình trạng thiếu oxy  não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù  não. Do hôn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm giãi, rối loạn hô hấp  kiểu ngoại vi dẫn tới thiếu máu não. Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên phải làm thông đường hô hấp như hút đờm giải, cần thiết phải mở  khí quản, thở oxy. Khi có rối  loạn hô hấp  hỗn hợp thì có chỉ định thở máy.

– Phù não: giải  quyết  rối  loạn hô hấp  ngoại vi,  giải  quyết tình  trạng kích thích đó là những điều kiện có hiệu quả để dự  phòng và điều trị phù não.

Ngoài  ra có  thể làm mất  bớt  nước ở mô não bằng sử  dụng các  thuốc và dịch truyền  như dung dịch Mannitol 15% x 1g/kg cơ thể, dung dịch glucose 10% x 600ml truyền tĩnh mạch, calci chlorua 10% x 10ml tĩnh mạch, Lasix x 40  x 1 ống  tĩnh mạch. Tùy theo điều kiện có thể sử dụng một trong các loại thuốc trên phối hợp. Hiện nay Mannitol được  sử  dụng nhiều  và tỏ ra có hiệu quả hơn  hết.

– Thuốc đông miên: dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa nhiều dễ dẫn đến phù não. Các thuốc được dùng Largactil 0,05  x 0,2ml, Phenergan 0,05  x 2ml, Dolosal 0,10  x 2ml.

– Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: khi  nhiệt độ cao trên 38oC có thể dùng hạ nhiệt, dung dịch Piramdon 4% x 5ml  tiêm bắp thịt chườm lạnh chung quanh đầu.

Chống rối loạn chuyển  hoá đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải quyết vấn đề toan máu, ta có thể dùng dung dịch kiềm 14% x 300ml tĩnh mạch.

Điều chỉnh điện giải  bằng cách pha vào dung dịch huyết thanh ngọt 10% các điện giải   sau Kali chlorua 0,75  x  2-3  ống, calci  chlorua 0,50  x  1-2  ống. Truyền  huyết thanh  mặn 9%, ngoài  ra đề phòng bội  nhiễm:  dùng kháng sinh, dùng sinh tố nhóm B, đặc biệt là B1 và B6 và sinh tố C. Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trong giai  đoạn  hôn mê.

* Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ

Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị căn nguyên của máu tụ nội  sọ.  Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng hai phương pháp khoan sọ, khoan sọ sau đó gặm rộng và mở sọ bản lề. Sau khi lấy bỏ máu tụ, bản lề xương sọ được đặt về vi trí cũ. Sau này bệnh nhân không phải chịu cuộc mổ lần hai tức là mổ tái  tạo  hộp sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng các hợp chất hữu cơ khác.

– Máu tụ ngoài màng cứng

Qua chỗ mở xương sọ tiến hành lấy bỏ máu tụ. Dùng thìa nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đồng thời dùng bóng nước bằng cao su bơm mạnh. Đôi khi máu dính chặt vào màng cứng, phải dùng thìa, bông cầu nhỏ hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ. Sau khi  lớp máu tụ lấy bỏ, kiểm tra và cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương.

– Máu tụ dưới màng cứng

Mở màng cứng hình chữ thập. Chủ yếu dùng bóng nước cao su, bơm mạnh ở các phía để máu tụ chạy theo. Rất  thận trọng khi dùng công cụ  như thìa, bay mềm để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu. Máu tụ MDC thường dễ dàng lấy bỏ. Sau khi  lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương. Nói chung là không tìm  thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đông lại ở chỗ  đứt, chảy máu đã tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín.

– Máu tụ trong não

Mở màng não cứng hình chữ thập. Thông qua vùng  não giập (nếu có) hoặc sự thay đổi ở bề mặt của  não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não. Dùng Canun chọc  thăm dò ở hướng nghi ngờ  ổ máu tụ, độ sâu khoảng 4-5cm. Nhận thấy khối lượng máu tụ không lớn lắm. Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ. Lấy bỏ bằng bơm  rửa và hút. Màng cứng được khâu kín sau khi máu tụ được lấy bỏ hoàn toàn.

– Máu tụ trong não thất

Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất. Tiến hành chọc  hai sừng trước  của  não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên). Hút bằng bơm  tiêm  máu cục lẫn máu chưa đông, sau đó tiến  hành bơm  rửa não thất nhiều  lần bằng nước muối sinh lý.

* Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não

Vết thương sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng  tốt. Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lòi ra ngoài nhiều  hoặc có biểu hiện tổn  thương thân não, nạn nhân  trong tình trạng mê sâu, rối  loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ. Xử trí một vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ các dị vật nếu đượcvà sau đó biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài.  Có  những trường hợp do mảnh hỏa khí hoặc dị vật  nằm  sâu ở nền  sọ ví  dụ  mảnh bom  bi  nếu bệnh nhân vẫn  tỉnh  táo  và vết thương tự cầm máu thì có thể không cần phải mổ cấp cứu.

Dự phòng

– Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông.

– Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

– Có  biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông

– Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng.

– Đội mũ bảo hiểm trong giao thông.