Chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi không do lao

I. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định TDMP thường không khó lắm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.

Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn biến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục..) về sinh hóa (dịch thấm, dịch tiết, máu…), về tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyte, hồng cầu, tế bào nội mô), về vi trùng và các tính chất khác.

II. DỊCH TỄ HỌC

Ngoài các tràn dịch màng phổi có nguyên nhân ở ngoài phổi – màng phổi, nguyên nhân do nhiễm trùng có một vai trò quan trọng, bệnh thường xãy ra ở người có cơ địa xấu, có bệnh mạn tính. Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp dưới, điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và di chứng lâu dài ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Ngày nay nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh nên hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng.

III. BỆNH NGUYÊN

1.Tại Phổi – màng phổi

1.1. Nhiễm trùng

Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, abcès phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm…) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).

1.2. Siêu vi

Nguyên phát hay thứ phát

1.3. Ung thư

Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn, Bệnh BBS (Besnier – Boeck –

Schaumann)

1.4. Ký sinh trùng

Thường gặp do amíp (do ápxe gan, ápxe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi),

sán lá.

1.5. Thương tổn ống ngực  vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.

1.6. Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.

1.7. Chấn thương ngực, phẩu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi…

1.8. Không rõ nguyên nhân.

2. Ngoài phổi-màng phổi

Thường gặp là dịch thấm do  các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (HCTH, suy thận), suy  dinh dưỡng.Hoặc u nang buồng trứng (H/C Demons Meigs), bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.

Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng. E.Coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces,trực khuẩn mủ xanh, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.

Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, abcès dưới cơ hoành… hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết)  hoặc trên một cơ địathương   tổn phổi có sẳn (lao, ung thư…) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bình thường giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch   mạch, xuất huyết… trong đó có vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị giảm viêm.

Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết   dựa vào lượng Protein, men, tế bào, bạch cầu… Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.

V. TRIỆU CHỨNG

1.Thể tự do (thể toàn thể): Gồm có 2 hội chứng

1.1.Hội chứng nhiễm trùng cấp

Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, nước tiểu ít và sẫm màu, số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng.

1.2. Hội chứng tràn dịch màng phổi

1.2.1. Cơ năng

– Đau xóc ngực dữ dội, tăng lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế. Nếu tràn dịch từ từ thì ít đau hơn

– Ho: thường là ho khan, nếu kèm thương tổn phổi thì đôi khi có đàm trong hoặc đàm có mủ, ho khi thay đổi tư thế.

– Khó thở: Tùy theo số lượng dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh, khó thở một phần do sốt cao và đau.

1.2.2. Thực thể

Nhìnthấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, khoang liên sườn giãn, da vùng thương tổn có sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ. Sờ thấy rung thanh giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục và âm phế nang giảm hay mất, nếu dịch ít có thể nghe được tiếng cọ màng phổi.

Nếu tràn dịch quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô hấp cấp (khó thở nhiều, vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm)

1.2.3. Cận lâm sàng

– X.quang và siêu âm cho biết có tràn dịch. Xquang thường cho thấy đường cong Damoiseau, nếu có kèm tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù góc sườn hoành.

– Chọc dò màng phổi thấy có dịch mủ đục, nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào nội mô nhiều, protein cao, Rivalta (+), soi tươi, cấy và làm kháng sinh đồ tìm thấy vi khuẩn sinh bệnh.

Lưu ý khi khám xét phải hỏi bệnh sử thật kỷ, khám toàn thân và các cơ quan lân cận để tìm tiêu điểm nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát.

2.Thể khu trú

Thường gặp tràn dịch màng phổi ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp, nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa vào x.quang, siêu âm và chọc dò. Người ta chia ra: tràn dịch thể trung thất, thể hoành, thể nách, thể rãnh liên thùy, thể có vách ngăn…

VI. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X.quang và quyết định chẩn đoán là chọc dò có dịch, với thể khu trú Xquang, và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định.

2.Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào màu sắc,sinh hóa, tế bào học và mùi hôi  của dịch màng phổi và quan trọng nhất là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ.

3. Chẩn đoán phân biệt

3.1 Viêm phổi không điển hình

Dựa vào lâm sàng, Xquang và chọc dò không có dịch.

3.2. Dày dính màng phổi

Khoảng gian sườn hẹp, Xquang có dấu dày dính.

3.3. Xẹp phổi

Khoảng gian sườn hẹp film phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, chọc dò không có dịch.

3.4. Áp xe dưới cơ hoành

Đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào Xquang và siêu âm.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân

1.Biến chứng

Vỡ  vào phổi, phế quản gây áp xe phổi – khái mủ

Dò ra thành ngực

Tràn khí thứ phát hay phối hợp.

Tràn dịch màng ngoài tim.

Nhiễm trùng huyết.

2.Di chứng

2.1. Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi có vách hóa màng phổi.

2.2. Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mũ cặn trong màng phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp.

2.3. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh  và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị.

VIII. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị.

1.Điều trị nội khoa

1.1. Điều trị nguyên nhân

Phải căn cứ vào vi chuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng yếu tố dịch tể và diễn tiến của bệnh.

Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.

* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.

– Do phế cầu, liên cầu: Kháng sinh vẫn có tác dụng tốt hiện nay là

+ Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ tiêm bắp, có thể phối hợp với

+ Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ chia 3 lần nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng

+ Erythromycin 1500-2000 mg/ngày chia 3 lần hay Roxycillin 150 mgx 3v/ngày.

– Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng

+ Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor…) liều 3-6 g/ngày chia 3 lần TB hay TM hoặc

+ Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin…) liều như trên, phối hợp với một thuốc nhóm aminoside như

+ Amiklin 1 – 2 g/ngày tiêm bắp (TB) hay Gentamycine. Hoặc là dùng

+ Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày TB hay TM phối hợp các loại kể trên.

– Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như

+  Amiklin1 – 2 g/ngày tiêm bắp  hay  Gentamycine và/hay là

+ Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ chia 3 lần TB hay tĩnh mạch (TM). + Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ TB hay TM.

– Do vi khuẩn kỵ khí:

+ Pénicillin G: liều 4- 12 triệu đơn vị/ngày TB,  TM chia 4 lần phối hợp với

+ Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc + Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc

+ Cefalosporine III liều như trên.

– Do Pseudomonas: Dùng

+  Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng

+ Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ TB hay TM phối hợp 1 aminoside.

Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, kinh nghiệm thầy thuốc..

* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rữa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được.

Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm βLactamin, Gentamycin…

1.2. Điều trị triệu chứng

* Giảm đau và hạ sốt:  Paracetamol 500 mg x 3 – 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan – Codein 2 -3 viên/ngày.

* Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua sondemũi.

* Chống dày dính màng phổi

Prednisone 5mg x 6-10 viên/ngày chia 2 lần hoặc Hydrocortisone, Depersolone… bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần.

1.3. Điều trị hỗ trợ

1.3.1. Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.

1.3.2. Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B,C.

1.3.3. Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều…

2. Điều trị ngoại khoa

2.1. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mũ quá đặc.

2.2. Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén…

Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt,hết triệu chứng thục thể, X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường.

IX. DỰ PHÒNG

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó nhưng tìm nguyên nhân và diễn tiến điều trị phức tạp, có nhiều biến chứng và di chứng. Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính…

Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.