Categories: Hô hấp

Chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại

Định nghĩa:

Lâm sàng:

Yếu tố nguy cơ:

Hút thuốc lá, thuốc lào

Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp dệt, xi măng và thép

Ô nhiễm môi trường

Yếu tố vật chủ: tăng phản ứng đường thở, giảm phát triển phổi, kích thước tiểu phế quản nhỏ, tăng hoạt đông elastase, giảm chức năng antiprotease

Nhiễm khuẩn (virus)

Cơ năng: BN đến khám vì ho, khạc đờm khó thở

Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có thể kèm theo khạc đờm hay không

Đờm: trong, nhầy dính, nếu bội nhiễm thì đờm vàng đục, bẩn, có thể có mùi thối

Khó thở: xuất hiện dần dần, xuất hiện cùng với ho hoặc sau ho 1 thời gian, lúc đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở liên tục

Type A: Khó thở nhiều, người gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít

Type B: Khó thở ít, người béo, thiếu oxy máu tăng CO2 nhiều.

Khám lâm sàng:

Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức

Sử dụng cơ hô hấp phụ, có thể hô hấp nghịch thường

Lồng ngực hình thùng

Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào

Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

Gõ vang: khi giãn PN nhiều

Nghe: tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm. Có thể có rale rít ngáy, nếu GPN nhiều có thể thấy rale nổ, rale ẩm

Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải:

Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

Tim nhịp nhanh, có thể LNHT, có thể ngựa phi P tiền tâm thu, T2 mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐMP.

Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên khi hít vào

TM cổ nổi đậptheo nhịp tim

Gan to, đau vùng gan

Phù chân cổ chướng

Đợt cấp:

Nguyên nhân thúc đẩy: phần lớn là nhiễm khuẩn, VR (50%), VK (S.pneumoniae, H. influenzae và M.Catarrhalis) và ô nhiễm không khí. Hiếm gặp: tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, loạn nhịp, rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng.

Ho khạc đờm nặng lên, đờm vàng đục, có thể sốt, khó thở tăng lên

Cận lâm sàng:

Chức năng hô hấp: chẩn đoán xác định tắc nghẽn và đánh giá mức độ nặng

Chỉ định:

Ho khạc đờm kéo dài:

Hút thuốc lá và trên 45 tuổi

Biểu hiện:

Giảm FEV1< 80%, FEV1/VC< 70%,

Tăng thể tích cặn RV, thể tích cặn chức năng FRC

Tắc nghẽn đường thở nhỏ: FEF25-75% giảm hoặc V25, V50, V75 giảm

Test hồi phục PQ với thuốc giãn PQ (xịt 400mg salbutamol): âm tính

Test hồi phục PQ với corticoid: sau điều trị 6tuần đến 3 tháng corticoid xịt đo lại CNHH, đây là tiêu chí để xem xét dùng corticoid kéo dài

Khí máu động mạch:

Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2

Giai đoạn muộn:

Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc giảm nhẹ

Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính

X quang phổi thẳng:

Giai đoạn đầu: đa số bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh phổi bẩn

Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước, sau tim vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. Một số trường hợp có thể thấy vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo

Hình ảnh dày thành PQ

Hình ảnh bóng khí, kén khí

Các mạc máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi

Cung động mạch phổi nổi, đập, kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại nhanh chóng. Đường kính ĐMP thùy dưới P >16 mm là dấu hiệu tăng áp lực ĐMP

Tim dài và thong giai đoạn cuối tim to toàn bộ

CT scanner: chụp lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao

Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ

Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ

Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí

Điện tâm đồ: xác định biến chứng TPM

P phế II, III, aVF

Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3

Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi

Chẩn đoán giai đoạn COPD:theo GOLD-2003

Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp COPD:

Mức độ nhẹ: khó thở khi đi lại, đối thoại được, nhịp thở < 20 lần/phút, M , 100l/ phút, Sa02 > 95%, khí máu bình thường

Mức độ trung bình: khó thở khi nói, nói từng câu, kích thích nhẹ, thở 20 – 25l/ phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp, M 100 – 120l/ phút, Sa02 91 – 95%, tăng nhẹ CO2 45 – 50mmHg, pH 7,3 – 7,38

Mức độ nặng: khó thở khi nghỉ, nói từng từ, kích thích nhiều, thở 25 – 30l/ phút, co kéo cơ hô hấp rõ, M > 120l/ phút, Sp02 85 – 90%, Pa02 40 – 60mmHg, PCO2 50 – 60mmHg, pH 7,25 – 7,3

Mức độ nguy kịch: thở ngáp hoặc khó thở dữ dội, không nói được, ngủ gà, hôn mê, thở > 30l/ phút, nhịp chậm, rối loạn, hô hấp nghịch thường, SpO2 < 40mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25

Bệnh viện Bạch Mai

adminyhoc