Cấp cứu hồi sức tích cực hôn mê do đái tháo đường

Hôn mê là biến chứng của đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường hay còn gọi là tiểu đường là một bệnh lý có biểu hiện bằng tăng đường máu mạn tính và rối loạn chuyển hoá carbohydrate, chất béo, protein do thiếu insulin hoặc có thể kháng insulin.

Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tiếp tục gia tăng cũng như tuổi thọ ngày càng tăng và tiến triển nặng. Năm 2010, trên toàn thế giới có 210 triệu người mắc đái tháo đường và đến năm 2025 dự kiến sẽ số người bị đái tháo đường sẽ tăng lên đến 350 triệu người.

Hôn mê là một trong những biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Đây là biến chứng nặng, nguy hiểm dễ dẫn đến tử vong hoặc di chứng nặng nề. Tuy nhiên, nếu được phát hiện và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể qua khỏi mà không để lại các di chứng. Vì vậy, khi bệnh nhân đái tháo đường có những thay đổi bất thường về ý thức cần được đưa đến bệnh viện ngay.

Tình trạnghôn mê do nhiễm toan ceton

Định nghĩa hôn mê do toan ceton

Hôn mê do nhiễm toan ceton được đặc trưng bằng các triệu chứng như hôn mê, rối loạn ý thức, đường huyết tăng cao >20 mmol/l. Là một biến chứng nặng nhất, thường hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 1 hơn so với đái tháo đường týp 2. Tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị kịp thời.

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi khi nhiễm toan ceton

– Các sai lầm trong điều trị như: đái tháo đường nhưng không điều trị, bỏ thuốc, tự điều chỉnh liều thuốc không thích hợp, uống quá nhiều rượu bia…

– Do các nguyên nhân làm nặng bệnh như: nhiễm trùng, chấn thương, có thai, ỉa chảy mất nước…

Cơ chế bệnh sinh hôn mê do nhiễm toan ceton

– Cơ chế chủ yếu do thiếu insulin cấp tính và tăng hoạt động của các hormon đối kháng với insulin như glucagon, cathecolamin, cortisol, GH… dẫn đến rối loạn chuyển hoá làm tăng các thể cetonic trong máu dẫn đến nhiễm toan.

– Tăng đường huyết và các thể ceton trong máu sẽ dẫn đến đái nhiều mất nước, tăng áp lực thẩm thấu máu, nhiễm toan, mất điện giải. Sẽ tác động đến các tế bào thần kinh trung ương, giảm sử dụng oxy trong tổ chức não. Tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào càng làm cho sự mất nước nội bào càng rộng và bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê nếu không điều trị kịp thời.

Biểu hiện lâm sàng hôn mê do nhiễm toan ceton

Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê).

– Có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các biểu hiện thường gặp: ăn nhiều, đái nhiều, khát và uống nhiều, gầy sút cân nhanh. Đôi khi có biểu hiện chán ăn, ăn kém, buồn nôn, nôn hoặc đau bụng.

– Dấu hiệu mất nước: da nhăn nheo, mắt trũng.

Giai đoạn toàn phát (giai đoạn hôn mê- nhiễm toan ceton nặng).

– Thay đổi tinh thần: ý thức lơ mơ, ngủ gà hoặc hôn mê. Bệnh nhân thở sâu, thở nhanh (30 – 40 lần/ 1phút).

– Biểu hiện của mất nước: khát nước nhiều, niêm mạc và da khô nhăn nheo, nặng có thể tụt huyết áp, nhịp tim nhanh.

– Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đi lỏng  rối loạn nước và điện giải, đau bụng đôi khi giống đau bụng của ngoại khoa nhất là ở trẻ em.

– Biểu hiện bệnh của nguyên nhân gây mất bù: sốt, chấn thương, nhiễm trùng…

Xét nghiệm chẩn đoán hôn mê do nhiễm toan ceton

– Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán.

– Xét nghiệm khí máu: pH giảm, dự trữ kiềm giảm, ceton máu dương tính.

– Ceton niệu dương tính.

– Đường máu cao > 20 mmol/L.

– Các xét nghiệm khác: có tình trạng cô đặc máu, nhiễm trùng…

Chẩn đoán hôn mê do nhiễm toan ceton

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm đường máu, ceton máu tăng và ceton niệu có toan hoá máu, pH giảm, dự trữ kiềm giảm.

Điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton: bệnh nhân cần phải được nhập viện để điều trị

Nguyên tắc chung:

– Kiểm soát đường máu tích cực.

– Bồi phụ đủ nước và điện giải.

– Điều trị nguyên nhân dẫn đến hôn mê.

– Săn sóc đặc biệt: cho ăn theo chế độ của đái tháo đường và chống loét, chống nhiễm trùng.

– Kiểm soát đường huyết, cần phải dùng insulin tác dụng nhanh.

Điều trị tấn công:

Truyền tĩnh mạch insulin nhanh, điều chỉnh liều theo từng giờ cho đến khi đường máu dưới 12 mmol/L thì bổ sung thêm đường glucose 5% .

Điều trị duy trì:

– Khi đường máu giảm về bình thường và hết tình trạng toan, ngừng truyền và chuyển sang điều trị thông thường theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

– Sau một giờ phải xét nghiệm đường máu lại, điện giải đồ, pH, dự trữ kiềm để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp.

Truyền dịch: 

Cần phải truyền đủ dịch dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm (lượng dịch truyền chủ yếu là NaCl đẳng trương hoặc NaCl nhược trương, glucose 5%), lượng dịch truyền trong ngày có thể 5- 6 lít hoặc hơn nữa.

Bù đủ kali:

– Hạ kali máu nặng có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và dẫn đến tử vong. Tuỳ theo tình trạng thiếu kali để bù đủ với liều có thể cho từ 2- 3g kaliclorua/ lít dịch truyền trong một giờ.

– Điều trị nguyên nhân và điều trị hồi sức tích cực.

Tình trạng hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Định nghĩa tình trạng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Bệnh được biểu hiện bằng hôn mê hoặc thay đổi ý thức, đường huyết tăng rất cao, áp lực thẩm thấu tăng cao > 320 mosmol/L; pH máu > 7,2; tăng natri máu và không có nhiễm toan ceton. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường, thường hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mất nước nhiều.

Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi dẫn đến hôn mê

– Các bệnh lý cấp tính: nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc phẫu thuật, tai biến mạch não, nôn nhiều, đi lỏng gây mất nước.

– Do dùng thuốc: dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), corticoid, thuốc ức chế bêta, mannitol, phenytoin, thuốc ức chế miễn dịch.

Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

– Dấu hiệu mất nước nặng do đái nhiều: bệnh nhân khát nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng.

– Biểu hiện thần kinh – tâm thần: từ mức độ nhẹ như ngủ gà, lơ mơ cho đến nặng như hôn mê, co giật. Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương.

– Biểu hiện của nguyên nhân gây mất bù: sốt, ỉa chảy, nôn….

-Xét nghiệm:

+ Áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosm/L. Đường máu tăng cao > 25 – 30 mmol/L. Tăng natri máu.

+ pH máu bình thường, dự trữ kiềm bình thường.

+ Biều hiện suy thận: Urê, creatinin máu tăng.

Điều trị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

– Truyền dịch: để bồi phụ đủ số lượng nước mất, dựa theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, có thể truyền > 10 lít/ngày. Dung dịch thường dùng NaCl nhược trương 4,5‰, có thể truyền Ringerlactat, glucose 5%.

– Kiểm soát đường huyết: Insulin nhanh truyền tĩnh mạch như phác đồ điều trị nhiễm toan ceton.

– Điều trị khác: bù kali, điều trị nguyên nhân ( nhiễm trùng, mất nước…), dinh dưỡng, chống loét, chăm sóc bệnh nhân hôn mê…

Tình trạng hôn mê do nhiễm toan acid lactic

Định nghĩa hôn mê do nhiễm toan acid lactic: nhiễm toan acid lactic là một bệnh nhiễm toan chuyển hoá nặng do tăng acid lactic trong máu. Là một bệnh hiếm gặp, nhưng tỷ lệ tử vong cao, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Nguyên nhân gây hôn mê do nhiễm toan acid lactic

-Do uống quá nhiều biguanid sẽ làm phân huỷ quá nhiều glycogen dẫn đến tăng acid lactic.

– Do thiếu oxy tổ chức: suy tim, các bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn gây suy hô hấp, thiếu máu, sốc, chảy máu, mất máu…

Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

Lâm sàng: khởi đầu thường có tính chất đột ngột, hôn mê xảy ra rất nhanh, sau một vài giờ.

– Nôn nhiều, da nhợt nhạt, rối loạn ý thức, lơ mơ.

– Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, trụy tim mạch.

– Rối loạn nhịp thở: thở sâu, kiểu thở Kussmaul

– Đái ít hoặc vô niệu.

Cận lâm sàng:

– Đường máu tăng vừa phải.

-Tăng acid lactic (bình thường acid lactic 0,56 – 2,2 mmol/l).

– Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm.

Điều trị hôn mê do nhiễm toan acid lactic

-Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan acid lactic.

– Hồi sức tích cực: điều trị sốc, thở máy hỗ trợ, lọc máu…

+ Chống toan hoá máu: truyền bicarbonate ưu trương, lọc máu…

+ Kiểm soát đường huyết : Insulin nhanh truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton.

+ Bồi phụ nước, điện giải bằng truyền dịch NaCl 0,9%, ringerlactat hoặc glucose 5%.

+ Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.

Phòng bệnh – Giáo dục sức khoẻ

Bản thân người bệnh cần có hiểu biết để chăm sóc cho bệnh đái tháo đường của chính mình, sau đó mới đến người thân, các tổ chức y tế.

Dinh dưỡng cho bệnh đái tháo đường:

– Mỗi người bệnh phải được lập một chế độ dinh dưỡng có lợi cho sức khoẻ, đảm bảo năng lượng cần thiết cho họ thực hiện những công việc khác nhau.

– Nếu đang dùng insulin, bệnh nhân phải có đủ khối lượng, chất lượng thức ăn và thời gian ăn phù hợp với liều lượng cũng như thời lượng tiêm của từng loại insulin.

– Chế độ ăn là vấn đề đáng quan tâm nhất cho người bệnh đái tháo đường typ 2 trong việc kiểm soát đường huyết và trọng lượng của cơ thể. Người bệnh có thể dùng chế độ ăn để đạt được những yêu cầu như: giữ đường huyết, cân bằng mỡ máu, kiểm soát huyết áp, cân nặng ở mức như người bình thường hoặc gần như người bình thường, đảm bảo đầy đủ vitamin, khoáng chất.

– Khi ăn, đường huyết của người bệnh đái tháo đường sẽ tăng lên, nhưng khi được dùng thuốc đái tháo đường hoặc khi hoạt động thể lực thì đường huyết được hạ thấp xuống.

– Tập luyện phải thực sự thường xuyên, cũng như chế độ ăn uống và sử dụng thuốc men để duy trì tốt đường huyết như người bình thường. Chế độ tập luyện cho người bệnh đái tháo đường nhằm mục đích:

+ Tiêu hao lượng đường trong máu, đốt cháy chất béo dư thừa trong cơ thể và loại bỏ chúng.

+ Cải thiện sức lực của cơ bắp, lưu thông tuần hoàn và ổn định chức năng hoạt động của các cơ quan trong cơ thể (tim, phổi…).

+ Tạo nên một hình thể, vóc dáng khoẻ mạnh, tinh thần thoải mái, sống động, thích nghi với môi trường và đối phó với những stress được tốt hơn.

– Thuốc men: Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường hiện nay thường dùng là thuốc tiêm (insulin) hoặc thuốc uống (sulfamid hạ đường huyết), có thể dùng phối hợp cả 2 loại đó. Một số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không cần dùng thuốc nếu duy trì được thường xuyên đường huyết trong giới hạn bình thường bằng chế độ ăn và hoạt động thể lực.

– Các thông số kiểm tra

+ Kiểm tra đường huyết: người bệnh đái tháo đường phải tự kiểm tra đường huyết thường xuyên theo thời gian biểu đã định. Tuy nhiên, khi đường huyết thất thường thì sự kiểm tra này phải thay đổi thời gian để hiệu chỉnh lại đường huyết, cần có sự can thiệp của thầy thuốc.

+ Kiểm tra ceton niệu: các thể ceton là những chất độc được tạo ra trong cơ thể khi có quá ít insulin. Nếu bệnh nhân bị đái tháo đường typ 1 hoặc đái tháo đường typ 2 khi có bệnh cấp tính kèm theo (sốt, nhiễm trùng, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim…) thì cần phải kiểm tra ceton trong nước tiểu.

+ Kiểm tra HbA1C: có một loại hemoglobin gắn glucose được coi là hemoglobin A1C (HbA1C). Thông qua việc kiểm tra nồng độ HbA1C, có thể đánh giá tình trạng kiểm soát chung về bệnh đái tháo đường. Chế độ kiểm tra này được làm 3 – 6 tháng một lần để theo dõi xu hướng của việc quản lý đường huyết qua từng thời gian điều trị.

Như vậy, mỗi một biện pháp kiểm soát đái tháo đường đều có chung một mục đích là nâng cao sức khoẻ cho người bệnh đái tháo đường. Biện pháp nào cũng đóng một vai trò quan trọng.

CNTTCBTG – Bệnh viện Bạch Mai