Cẩm nang y học bệnh suy thận mạn

Cơ thể người bình thường có hai quả thận, mỗi quả thận có khoảng 1 triệu nephron- đơn vị lọc cầu thận hoạt động để đảm bảo nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể. Hàng ngày có khoảng 180 lít dịch được lọc qua thận nhưng có 99% nước được tái hấp thu lại và chỉ có 1,5 – 2,0 lit nước tiểu được tạo thành mỗi ngày. Ngoài chức năng lọc và tái hấp thu các chất, thận còn có chức năng nội tiết quan trọng khác.

Khi chức năng thận bị suy giảm, tất cả các quá trình trên bị rối loạn làm xuất hiện nhiều biến chứng đa dạng ở các mức độ khác nhau mà điển hình là hội chứng urê máu cao.

– Định nghĩa suy thận mạn: là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường   (< 60 ml/phút) trên 3 tháng trở lên, thường xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các tổn thương thận mạn tính gây nên.

Bệnh nhân khi đã được chẩn đoán có bệnh thận mạn và có suy thận mạn thì bệnh không được chữa khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên điều trị và theo dõi định kỳ sẽ giúp hạn chế các biến chứng và hạn chế được tốc độ suy giảm chức năng thận đến giai đoạn cuối.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh suy thận mạn

Nguyên nhân gây suy thận mạn: rất đa dạng. Hiện nay nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận mạn là do đái tháo đường và tăng huyết áp, sau đó là các tổn thương tại thận nguyên phát hoặc thứ phát khác. Tổn thương tại thận thường gặp bao gồm các bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch thận và một số bệnh hệ thống, di truyền…

Cơ chế bệnh: do xơ hoá tổ chức cầu thận và ống kẽ thận không hồi phục từ đó dẫn đến giảm các chức năng lọc của cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận, đồng thời giảm sản xuất một số chất như erythropoietin, tiền vitamin D, renin và một số hormon khác…

Phân loại giai đoạn bệnh suy thận mạn

Mức độ suy giảm chức năng thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) được tính theo nhiều công thức khác nhau. Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong 1 phút. Trong thực hành các thầy thuốc lâm sàng tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft – Gault dựa vào tuổi, cân nặng và nồng độ creatinin máu của bệnh nhân:

Chức năng thận giảm được coi là suy thận khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút. Theo cách phân loại của Hội Thận học Hoa Kỳ thì suy thận mạn khi bệnh thận mạn ở giai đoạn 3 trở lên (bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5), tiến triển và không hồi phục. Khi mức lọc cầu thận chỉ còn dưới 15 ml/phút không hồi phục được coi là suy thận mạn giai đoạn cuối hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Các giai đoạn của bệnh thận mạn được phân loại như sau:

– Bệnh thận mạn giai đoạn 1: MLCT > 90 ml/ph.

– Bệnh thận mạn giai đoạn 2: MLCT 60 – 89 ml/ph.

– Bệnh thận mạn giai đoạn 3: MLCT 30 – 59 ml/ph.

– Bệnh thận mạn giai đoạn 4: MLCT từ 15 – 29 ml/ph.

– Bệnh thận mạn giai đoạn 5: MLCT < 15 ml/ph.

Suy thận mạn còn được xếp loại thành 4 giai đoạn (theo Nguyễn Văn Xang) như sau:

– Suy thận mạn giai đoạn 1: khi MLCT từ dưới 60 – 41 ml/ph.

– Suy thận mạn giai đoạn 2: khi MLCT từ 21 – 40 ml/ph.

– Suy thận mạn giai đoạn 3: khi MLCT từ 5 – 20 ml/ph (3ª: 11- 20 ml/ph, 3b: 5- 10ml/ph).

– Suy thận mạn giai đoạn 4: khi MLCT < 5 ml/ph.

Chẩn đoán bệnh suy thận mạn

Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào

Lâm sàng: có rối loạn đường tiêu hoá các mức độ, tăng huyết áp, thiếu máu, rối loạn tiểu tiện, tiểu ít hoặc nhiều, đau tức hai hố thắt lưng là những biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân suy thận. Những triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, chán ăn, buôn nôn, nôn, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, da xanh, tăng huyết áp, tiểu ít…

Tiền sử : mắc bệnh thận trên 3 tháng, tái phát và tiến triển tăng dần.

Xét nghiệm máu và nước tiểu cho thấy có suy thận, có hoặc không rối loạn điện giải, thiếu máu, rối loạn calci – phospho.

Siêu âm hai thận thường teo nhỏ hơn bình thường, trong trường hợp tắc nghẽn có thể thấy thận to, ứ nước trên siêu âm.

Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn dựa vào tiền sử bệnh và mức lọc cầu thận.

Chẩn đoán biến chứng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng đa dạng của nhiều hệ cơ quan: rối loạn cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, biến chứng tim mạch, biến chứng tiêu hoá, biến chứng hô hấp, biến chứng nội tiết, huyết học, cơ xương khớp, thần kinh và tâm thần…Ở giai đoạn cuối hay bệnh thận giai đoạn cuối bệnh nhân thường rất nặng, có thể hôn mê và tử vong trong hội chứng urê máu cao nếu không được lọc máu kịp thời.

Điều trị bệnh suy thận mạn

Cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng hiện có cũng như giai đoạn suy thận để có biện pháp điều trị phù hợp. Nếu bệnh nhân đến trong tình trạng nặng của hội chứng urê máu cao, có rối loạn điện giải nặng đặc biệt kali máu cao > 6,5 mmol/L, và hoặc urê máu > 35 mmol/L, hoặc tình trạng toan máu nặng nề, hoặc biểu hiện phù phổi cấp cần chỉ định lọc máu cấp cứu. Xác định lại giai đoạn suy thận mạn sau khi bệnh nhân đã cấp cứu xong. Nếu mức lọc cầu thận trong khoảng 15 – 60 ml/ph tiến hành điều trị bảo tồn chức năng thận, nhằm hạn chế tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

Điều trị thay thế thận suy được tiến hành khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph không phục hồi. Tuỳ thuộc vào tình trạng chung của người bênh, vào hoàn cảnh gia đình và xã hội của người bệnh cũng như tuỳ thuộc vào chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp thầy thuốc sẽ giúp bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu nhất đối với người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Có thể ghép thận của người sống hoặc thận của người chết não. Có thể ghép thận của người cùng huyết thống hoặc thận của người không cùng huyết thống. Hiệu quả của điều trị phụ thuộc vào sự phù hợp tổ chức nhiều hay ít giữa người cho và người nhận thận, tuỳ thuộc vào sự tuân thủ chế độ điều trị và sinh hoạt của người bệnh, tuỳ thuộc vào các biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị chống thải ghép lâu dài.

Lọc máu là phương pháp phổ biến nhất , thường tiến hành để chờ đợi cơ hội ghép thận. Có hai phương pháp lọc máu là thận nhân tạo và lọc màng bụng chu kỳ. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm bổ sung cho nhau và luân chuyển cho nhau được. Lựa chọn phương pháp nào tuỳ thuộc vào chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp và tuỳ thuộc vào nguyện vọng của người bệnh sau khi được thầy thuốc tư vấn.

Dù lựa chọn phương pháp điều trị nào, người bệnh cũng cần được điều trị toàn diện như duy trì huyết áp tối ưu 130/80 – 140/90 mmHg, điều trị thiếu máu tốt với mức Hb 11 – 12 g/dl, và cân bằng nước điện giải hợp lý, bổ sung calci và vitamin D3 giúp phòng ngừa cường cận giáp thứ phát và phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng …để có được chất lượng sống tốt.

Khuyến cáo với bệnh nhân suy thận mạn

Kiểm tra sức khoẻ định kỳ để phát hiện sớm tổn thương thận và xác định giai đoạn bệnh thận mạn tính, dựa vào đó sẽ có biện pháp điều trị và chế độ ăn uống phù hợp, giúp hạn chế được tiến triển của bệnh đến giai đoạn cuối. Khi người bệnh được chẩn đoán bị mắc bệnh thận mạn nên khám và theo dõi ở cơ sở y tế chuyên khoa Thận Tiết niệu để được tư vấn điều trị phù hợp, hiệu quả, giúp kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống khi chức năng thận đã bị suy giảm.

CNTTCBTG – BV Bạch Mai