Bệnh Crohn quanh hậu môn: triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Bệnh Crohn quanh hậu môn (Perianal Crohn disease, Maladie de Crohn pesrianale) cũng khá nhiều. Thương tổn ở hậu môn có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh Crohn, khoảng 25%. Bệnh cảnh lâm sàng thường là thầm lặng, không đau và sẽ diễn biến thành mãn tính.

SINH BỆNH HỌC

Có hai khả năng phát sinh bệnh ở quanh hậu môn:

–      Một là, diễn biến bình thường của u hạt viêm điển hình: thể hoạt động của bệnh Crohn quanh hậu môn.

–    Hai là, có thể làảnh hưởng của tiêu chảy sinh ra bởi bệnh Crohn: thể không hoạt động của bệnh.

LÂM SÀNG

Thương tổn thường thấy là những mảnh da thừa phù nề, loét và luôn luôn bị nhiễm trùng. Loét là thương tổn điển hình nhất, là hậu quả của sự tiến triển của u hạt ở ống hậu môn. Loét có thể ở nông hay ở sâu, đôi khi xuyên lớp cơ thắt. Loét rộng, bờ không đều. Nhiều ổ loét thông với nhau dưới những cầu da niêm, bề mặt ngoài trông có vẻ bình thường. Tính chất đặc biệt là không đau, ngược lại với nứt hậu môn là rất đau.

Bệnh Crohn có thể diễn biến cấp tính hay mãn tính. Ở giai đoạn cấp tính, thương tổn của bệnh là những ổ áp xe ở quanh hậu môn, có khi chỉ đau vì ít mủ. Có thể chỉ có một lỗ rò, có thể nhiều lỗ. Lỗ rò có thể chảy mủ thường xuyên hoặc xen kẽ những giai đoan ứ mủ đau ít hay nhiều với những giai đoạn thoát mủ. Rỉ dịch gây ngứa.

Cần phân biệt các rò hoạt động, tiến triển của loét điển hình của bệnh Crohn ở ống hậu môn hay ở đoạn dưới của trực tràng với những rò thứ phát của một viêm khe tuyến như là thường thấy của bệnh tiêu chảy. Loại này gặp nhiều, chừng 90% các rò hậu môn mà người ta thấy khi đang bị bệnh Crohn.

Hẹp hậu môn cũng hiếm gặp. Là hẹp thứ phát do sẹo xơ các thương tổn nhiễm trùng ở ống hậu môn.

Rò trực tràng-âm đạo không hiếm gặp. Nguyên nhân là do tiến triển ra phía trước của u hạt viêm, làm thủng vách trực tràng-âm đạo. Thường thấy ở thể hoạt động của bệnh.

Có thể đại tiện không tự chủ. Đại tiện không tự chủ thấy nhiều hơn ở những bệnh nhân đã được mổ nhiều lần, nhưng cũng thấy ở những bệnh nhân chưa mổ lần nào.

Chuẩn đoán phân biệt khác nhau tùy theo thương tổn của bệnh

· Khi thương tổn là một nứt hậu môn cần phân biệt với săng giang mai.

· Khi thương tổn là một loét cần phân biệt với ung thư thượng bì hậu môn thể loét, thường dễ phân biệt, nếu cần làm sinh thiết để chẩn đoán xác định.

· Khó phân biệt với thương tổn lao.

· Khi có nhiễm trùng cần phân biệt với bệnh xoang lông, nhất là với bệnh viêm tuyên mồ hôi quanh hậu môn

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

· Ngoài Salazopyrine được điều trị một cách hệ thống, nhiều thuốc khác được đề nghị để diều trị bệnh Crohn quanh hậu môn.

· Một số tác giả thấy Mestronidazole có kết quả tốt. Nhưng một số tác giả khác, với liều Mestronidazole kéo dài, không đưa lại hiệu quả mong muốn.

· Một số tác giả khác đề nghị sử dụng Azathioprine. Kết quả hình như không thuyết phục.

· 6-mercaptopurine.

· Cortisone có thể cải thiện các thương tổn quanh hậu môn của bệnh Crohn vì tác động đến tình trạng viêm.

Ngoại khoa

· Các mảnh da thừa không cần phải cắt bỏ trừ khi chúng gây ra trở ngại cho sinh hoạt. Chỉ cần làm vệ sinh tại chỗ là đủ.

· Những loét hậu môn không đau, không nên cắt bỏ. Tuy nhiên một số phẫu thuật viên cắt bỏ những chỗ loét với mục đích làm sạch vùng hậu môn và đồng thời làm sinh thiết, có thể làm bệnh nhân dễ chịu.

· Với các ổ áp xe, rạch tháo mủ như mọi nhiễm trùng ở vùng quanh hậu môn.

· Với các tổn thương rò, một số tác giả điều trị bảo tồn, dẫn lưu dài ngày để không làm tổn thương cơ thắt. Cách điều trị ấy thích hợp với loại rò hoạt động. Trái lại, với rò hậu môn do tiêu chảy thì phương pháp điều trị khác nhau tùy theo loại rò. Điều trị là mở toang đường rò khi thương tổn ở thấp. Khi thương tổn xuyên cơ thắt cao hay trên cơ thắt thì dẫn lưu.

· Điều trị rò trực tràng-âm đạo rất khó. Sửa chữa một tổn thương rò trực tràng-âm đạo chỉ được tiến hành trong thời kỳ không tiến triển của bệnh Crohn. Điều trị được tiến hành với hậu môn nhân tạo bảo đảm vết thương không bị phân làm dây bẩn.

· Hẹp hậu môn cần được nong, không được làm tổn hại cơ thắt hậu môn.

· Đại tiện không tự chủ rất khó điều trị. Có phải cắt bỏ trực tràng. Có tác giả đề xuất làm hậu môn nhân tạo hay mở thông hồi tràng để thương tổn ở hậu môn trực tràng được nghỉ ngơi, giúp cho việc làm sẹo. Các phẫu thuật dẫn lưu này thường không mang lại kết quả. Sau khi đóng lại miệng dẫn lưu ở miệng đại tràng hay ở hồi tràng thì bệnh lại tái phát.

Điều trị phẫu thuật các thương tổn hậu môn của bệnh Crohn phải luôn luôn cân nhắc cẩn thận để không gây nên những thương tổn không phục hồi của cơ thắt hậu môn, làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân vốn đã xấu. Rạch áp xe và dẫn lưu dài ngày tốt hơn là gây nên tình tràng đại tiện không tự chủ.