Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: điều trị cầm máu

Bệnh xơ gan kéo dài dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa (trong gan). Áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên gây giãn tĩnh mạch ở thực quản, dạ dày. Một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở bệnh nhân xơ gan là xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Nguyên tắc điều trị

Hồi sức tích cực, chống shock, khôi phục khối lượng máu trong long mạch

Cầm máu

Điều trị dự phòng tái xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản (dự phòng thứ phát)

Điều trị hồi sức, chống shock:

Mục đính: ổn định huyết động (huyết áp tâm thu > 90 mmHg, không rối loạn ý thức)

Bất động trên 3 phương diện: toàn thân, tinh thần và tại chỗ

Truyền dịch: ưu tiên các dung dịch cao phân tử như Dextran, Hemocel…, sau đó là Glucose 5%, truyền máu đảm bảo huyết sắc tố > 80 g/l

Cần kiểm soát đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Nếu Prothrombin < 30% hoặc Tiểu cầu < 30G/l cần truyền plasma tươi hoặc khối tiểu cầu

Nếu đó truyền dịch, máu mà không nâng được huyết áp thì sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin..

Điều trị cầm máu

Đặt Sonde cầm máu (bóng chèn): khi BN đang chảy máu, rối loạn huyết động chưa nội soi cầm máu được

Nội soi ngay sau khi huyết động ổn định, thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ

Phương pháp TIPS khi nội soi cầm máu thất bại. TIPS là  kỹ thuật can thiệp nội mạch được chỉ định cho bệnh nhân xơ gan có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa  biến chứng chảy máu tiêu hóa do vỡ  tĩnh mạch thực quản dạ dày nặng, tái diễn, điều trị nội soi và nội khoa không kết quả… Kỹ thuật này dùng máy can thiệp mạch (không phải mổ bụng), bác sĩ sẽ đưa kim từ tĩnh mạch cửa cổ phải qua tĩnh mạch chủ, qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch gan và từ tĩnh mạch gan cắm kim để xuyên vào tĩnh mạch cửa (cách nhau 2 – 3 cm) sau đó đưa hệ thống dây dẫn, bóng nong để tạo đường hầm (nằm trong nhu mô gan) nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ và đặt stent vào đường hầm để cho đường hầm có kích thước ổn định từ 8 – 10mm giúp dòng máu từ tĩnh mạch cửa chảy tắt về tĩnh mạch chủ mà không bị ứ lại. Vì vậy,  tất cả các vòng nối bị giãn, bị quay ngược chiều, xẹp xuống và không vỡ. Kỹ thuật này chỉ giải quyết được tình trạng khỏi giãn và vỡ do phình tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan chứ không giải quyết được tình trạng bệnh xơ gan. Thời gian phẫu thuật từ 1 – 3 giờ tùy độ khó của từng ca. Sau 5 ngày, bệnh nhân ra viện và ổn định. Kết quả tái khám cho thấy, cả hai bệnh nhân không có tai biến biến chứng, giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa ngay sau can thiệp, dòng máu phân lưu trong gan từ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch gan tốt, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phình vị biến mất khi kiểm tra nội soi sau 1 tháng. Theo dõi 4 tháng sau can thiệp cho thấy toàn trạng bệnh nhân tốt lên và không bị chảy máu tái phát.

Stent thực quản tự bung cũng hiệu quả

Dùng thuốc trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Sử dụng thuốc vận mạch giảm áp tĩnh mạch cửa: Terlipressin, Somatostatin, Octreotide …, dùng ngay trước khi nội soi nếu nghi ngờ do vỡ và kéo dài 5 ngày

Kháng sinh dự phòng: Quinolon, Cetriaxone

Điều trị dự phòng bệnh não gan: Duphalac, Philpovin…

Một số thuốc khác: vitamin K, Transamin, giảm tiết acid,..

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật bắc cầu

– Các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật nhằm tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt. Trong số đó hai loại phẫu thuật được cho là thích hợp và hiệu quả nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh nhân tạo (PTFE) có đường kính hẹp và phẫu thuật cắt lách + nối tĩnh mạch lách-thận

– Phẫu thuật Sugiura là phẫu thuật tách rời các tĩnh mạch nối giữa 2 hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch đơn (phụ thuộc vào hệ chủ) quanh phần trên bao tử và quanh phần dưới thực quản để cho các TM đi vào bao tử và thực quản xẹp và do đó ngưng chảy máu.