Tiến bộ trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Tiến bộ trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp thường gặp, biểu hiện có tính chất hệ thống, mạn tính, những đợt tiến triển bệnh xen kẽ với tình trạng viêm mạn tính khớp. Tổn thương cơ bản đầu tiên của bệnh là ở màng hoạt dịch khớp, cơ chế tự miễn.

Tiến triển bệnh sẽ gây bào mòn khớp, dính cứng khớp từ đó ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống của người bệnh. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, điều trị toàn diện kết hợp nhiều phương pháp như nội khoa, phục hồi chức năng vận động khớp, phẫu thuật chỉnh hình…nhằm khống chế tình trạng viêm khớp tiến triển cũng như làm chậm tiến trình tổn thương cấu trúc xương khớp cho các bệnh nhân. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, những thành tựu trong lĩnh vực sinh học phân tử, điều trị tác nhân sinh học đang hứa hẹn là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.

Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) nhận biết, sau đó được trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) được kích hoạt và sản xuất ra các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13), các lymphokin này sẽ kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào và sản xuất ra các globulin miễn là các tự kháng thể.

Tại màng hoạt dịch khớp có tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể, do đó có tình trạng thực bào xuất hiện với sự hiện diện của các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt. Sau đó, chính các tế bào này lại tiết ra các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng mạch (mảng pannus). Mảng pannus xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp và các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase… cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả là tàn tật [2]. Như vậy có sự tham gia của cả miễn dịch dịch thể (tạo thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào (giải phóng ra các cytokin thực hiện phản ứng viêm và phá hủy khớp), trong đó lympho T đóng vai trò trung tâm. Dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh này, các nhà khoa học đã nghiên cứu ra các thuốc kích hoạt hoặc sửa chữa hệ miễn dịch thông qua ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin để khống chế tình trạng viêm của bệnh.

Phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp

Mục đích điều trị viêm khớp dạng thấp nhằm kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa tình trạng hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Điều trị bệnh dựa trên nguyên tắc điều trị toàn diện, tích cực kiểm soát đợt tiến triển, điều trị lâu dài, kết hợp nhiều phương pháp.

Điều trị triệu chứng

-Thuốc kháng viêm không Steroid (Non-Steroid AntiInflammatory Drugs-NSAIDs): Gồm hai nhóm chính

+ Nhóm ức chế chọn lọc COX-2: gồm celecoxib, etoricoxib… Cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh lí tim mạch, đái tháo đường…

+ Nhóm thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc (COX-1): Diclofenac, piroxicam… Cần thận trọng khi sử dụng ở những người có bệnh lí dạ dày, suy gan, suy thận…

– Các thuốc kháng viêm Steroid:

Gồm prednisolone, methylprednisolone…

Sử dụng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch nhằm giảm đau, khống chế tình trạng viêm cấp tạm thời trong thời gian chờ tác dụng điều trị của thuốc chống thấp tác dụng chậm.

+  Thuốc chống thấp tác dụng chậm (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMARDs): Làm thay đổi tình trạng hoạt động của bệnh.

* Nhóm thuốc DMARDs kinh điển: gồm methotrexat, thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine), sulfasalazine (Salazopyrine), Leflunomid- Arava® …

Tùy thuộc vào tình trạng diễn tiến của bệnh để dùng đơn độc hay kết hợp các thuốc.

Trong số các thuốc chống thấp tác dụng chậm kinh điển, Methotrexat được chứng minh là có tác dụng chính làm ổn định tình trạng viêm khớp, làm chậm tiến trình phá hủy sụn khớp… ở nhiều bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

* Nhóm thuốc DMARDs sinh học: Còn được gọi là tác nhân sinh học (Biologic Agents). Đây là nhóm thuốc điều trị dựa vào hiểu biết về phản ứng miễn dịch của mỗi tế bào, cytokin trong bệnh viêm khớp dạng thấp, nên đã tạo ra cuộc cách mạng trong điều trị bện và bước đầu cho thấy có hiệu quả kiểm soát viêm, tác dụng nhanh và dung nạp tốt.

Từ năm 2009, một số thuốc thuộc nhóm này đã được sử dụng tại Việt Nam. Thuốc được chứng minh có hiệu quả cải thiện lâm sàng đồng thời làm chậm tình trạng hủy khớp, giúp bảo tồn chức năng khớp cho bệnh nhân.

Đặc điểm chung của nhóm thuốc DMARDs sinh học:

+ Đạt hiệu quả kiểm soát tốt bệnh cả trên lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng;

+ Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), lao, ung thư. Do vậy, trước khi chỉ định thuốc sinh học, bệnh nhân phải được sàng lọc các nhiễm trùng này theo một qui trình nghiêm ngặt.

+ Điều trị với thuốc sinh học thường vẫn kết hợp với methotrexat.

Gồm các thuốc sau:

+ Thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion): Rituximab (MabThera): Rituximab là một kháng thể đơn dòng khảm, hoạt động chống lại protein CD20 chủ yếu được tìm thấy trên bề mặt của các tế bào B. Rituximab được sử dụng trong điều trị u lympho, bệnh bạch cầu nhiều, thải ghép và một số rối loạn tự miễn dịch.

+ Thuốc ức chế yếu tố chống hoại tử khối u (TNF-α): Là một protein do cơ thể sản sinh ra trong phản ứng của cơ thể với tình trạng viêm, chấn thương. TNF- α thúc đẩy hiện tượng viêm như sưng, nóng, đỏ, đau và phản ứng toàn thân như sốt. Chất này đặc biệt có vai trò quan trong trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến… Ức chế TNF-α giúp khống chế tình trạng viêm này. Các thuốc thuộc nhóm này gồm: Etanercept (Enbrel-hiện rút khỏi thị trường Việt Nam); Một kháng thể đơn dòng như infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Golimumab (Simponi)…

+ Thuốc ức chế Interleukin 6: Tocilizumab (Actemra). IL-6 là một cytokine đa chức năng có tác động sinh học rộng lớn điều hòa nhiều quá trình bao gồm các đáp ứng viêm cấp tại gan, chuyển hóa sắt, tạo máu, chuyển hóa xương và các bệnh lý tim mạch. IL-6 ảnh hưởng khớp thông qua sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) góp phần hình thành màng máu ở màng hoạt dịch, kích thích hủy cốt bào trưởng thành và tăng hoạt hóa, và là chất trung gian trong quá trình viêm mạn tính. Trong viêm khớp dạng thấp, IL-6 đóng vai trò chính trong điều hòa các tác nhân tham gia vào quá trình miễn dịch dịch thể (tế bào B), miễn dịch tế bào (tế bào T), hủy cốt bào, duy trì đáp ứng tự kháng thể thông qua hoạt hóa TH17. Chính vì vậy Tocilizumab là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể interleukin-6 (IL-6) ở người được nhân hoá tái tổ hợp là thành phần của phân nhóm globulin miễn dịch (Ig) IgG1 sẽ điều trị thông qua cơ chế bệnh sinh này.

– Ngoài ra còn có các phương pháp điều trị hỗ trợ khác: Như phục hồi chức năng, chống dính khớp nhằm làm giảm tình trạng cứng và chống dính khớp; Y học cổ truyền và tắm suối khoáng giúp phục hồi chức năng vận động khớp cho người bệnh; Ngoại khoa như nội soi rửa khớp (với khớp gối có viêm đơn độc hoặc viêm mạn tính kéo dài) hoặc phẫu thuật chỉnh hình khớp hay thay khớp nhân tạo (khớp háng, khớp gối) để phục hồi chức năng vận động khớp. Có thể điều trị dự phòng loãng xương, thuốc chống thoái hóa khớp, bảo vệ dạ dày…

Yhocvn.net (Trích lược theo Bệnh viện TƯQĐ 108)

Bài cùng chủ đề:

+ Phục hồi chức năng viêm khớp dạng thấp theo BYT

+ 5 bài tập tại nhà hiệu quả cho người bị viêm khớp gối