Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Khi tuổi thọ trung bình tăng kèm theo tỉ lệ bệnh lý chuyển hoá và tăng huyết áp sẽ trở thành vấn đề lớn của chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.

1. Các nghiên cứu giá trị của điều trị tăng huyết áp

+ Nghiên cứu SHEP (Systolic hypertensin in the Elderly program) gồm 4763 bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Thời gian điều trị trung bình 4,5 năm cho thấy giảm 36% tỷ lệ đột quỵ và 32% tất cả các biến chứng tim mạch (1991).

+ Nghiên cứu HOT (1998) gồm 18.790 bệnh nhân, thời gian theo dõi 6,8 năm nhóm 1.501 bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường giảm 51% biến chứng tim mạch, giảm 50% tỷ lệ nhồi máu cơ tim, giảm 30% đột quỵ.

+ UKPDS 2000 qua 4.585 bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho thấy giảm 1% HbA1c sẽ giảm 25% biểu chứng do đái tháo đường, giảm 21% tử vong do ĐTĐ, giảm 14% nhồi máu cơ tim, giảm 37% biến chứng vi mạch.

2. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị :

– Điều trị đường huyết tích cực

– Điều trị huyết áp < 130/80 mmHg (JNC 7-2003)

– Điều trị lối sống, chế độ ăn

-Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ. Giảm tối đa biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong.

– Phối hợp thuốc điều trị huyết áp

3 Chế độ ăn và thay đổi hành vi sống

– Giảm cân ở người thừa cân và béo phì giảm được huyết áp và đường huyết một cách rõ rệt (tham khảo chế độ ăn đái tháo đường). một chế độ ăn giàu kali và canxi giảm natri rất có lợi đối với huyết áp

– Tuân thủ lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm  được huyết áp và nguy cơ tim mạch. Đây là phương pháp không thể thiếu trong toàn bộ qúa trình điều trị tăng huyết áp  đặc biệt tăng huyết áp do đái tháo đường.

– Luyện tập thể dục đều đặn giúp giảm cân và cải thiện chức năng tim mạch nói chung. Cơ thể khoẻ mạnh, nhanh nhẹn hơn, giảm  được nhiều stress.

– Hạn chế muối ăn hàng ngày theo DASH (Dietary Appoaclus to Stop hyperension) ăn chế độ 1600 mg natri có hiệu quả tương đương một thứ muối điều trị hạ huyết áp.

– Ăn nhiều rau, trái cây giúp hạ huyết áp

– Hạn chế rượu

Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị tăng huyết áp (INC 7-2003)

4. Điều trị bằng thuốc

a.Lợi tiểu Thiazide: viên 25 mg là thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp Thiazide có tác dụng tăng thải Natri và nước ở thận, giãn cơ trơn mạch máu và giảm phì đại thất trái tương đương ức chế men chuyển.

b. Thuốc chẹn beta:  được sử dụng rộng rãi.

Thuốc ức chế tác dụng giao cảm lên tim. Giảm lực co cơ tim, giảm nhịp tim, thuốc ngăn chặn giải phóng Renin qua trung gian thần kinh giao cảm.

Thuốc chẹn beta có thể che lấp triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường qua trung gian thần kinh giao cảm như run tay, nhịp nhanh một số nghiên cứu còn cho thấy thuốc chẹn Beta gây giảm bài tiết Insulinvà gây rối loạn mỡ máu, gây tăng cân, tuy nhiên Atenolol ít có tác dụng này (xem bảng thuốc hạ huyết áp).

c. Thuốc chẹn Alpha: thuốc chẹn alpha hiện nay ít  được dùng

d. Thuốc ức chế men chuyển:

Có tác dụng hạ áp do giãn mạch, ngăn chặn chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II. ức chế men chuyển ức chế tác dụng phóng thích Aldosterol của Angiotensin Insulin.

+ Làm giảm phì đại thất trái, bảo vệ thận do giảm mức lọc cầu thận bởi cơ chế giãn cả động mạch đến và đi của cầu thận

+ Tác dụng phụ:

– Có thể gây ho

– Hạ đường huyết

+ Chống chỉ định:

–  Bệnh mạch máu thận có từ trước

– Phụ nữ có thai

e. Ức chế canxi

– Tác dụng: Giãn mạch

– Tác dụng phụ: phù chân

f. Ức chế phụ thể angiotensin II:

Là những chất ức chế chọn lọc thụ thể Angiotensin II type 1 ở tế bào cơ trơn mạch máu gây giãn mạch, tác dụng ngăn ngừa tiến triển bệnh lý thận Không dùng ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận và có thai

g. Thuốc tác dụng trung ương :

Thuốc tác dụng lên thụ thể Imidazoline làm điều hoà hệ giao cảm và huyết áp

h. Indapamide: thuốc lợi tiểu liên quan Thiazide có tác dụng kéo dài, giảm bài tiết albumin ở thận (natrilix SR).

Điều trị cao huyết áp cấp cứu:

Giảm huyết áp từ từ, trong hai giờ đầu không hạ quá 35% so với huyết áp ban đầu và 2-6 giờ sau nên chỉ hạ tới 160/100mmHg, các giờ sau và ngày sau đưa dần huyết áp trở về bình thường

– Nifedipine (tác dụng nhanh) nhỏ dưới lưỡi: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg.

– Nitroglycerine: xịt hoặc ngậm dưới lưỡi, 0,4mg; 0,8mg; 0,12mg

– Captopil: tác dụng sau 15 phút: 6,5mg; 50mg

– Clonidine tác dụng sau 30 phút: 0,2mg – 0,8mg

4.5. Nguyên nhân của tăng huyết áp khó điều trị: 5NC 7 – 2003

– Đo huyết áp không đúng.

–  Quá tải dịch.

– Tiêu thụ nhiều Natri.

– Ứ nước do sinh lý thận.

– Liều lợi tiểu không đủ.

– Do thuốc, những nguyên nhân khác.

* Không tuân thủ điều trị

* Không đủ liều

* Kết hợp muối không phù hợp

* Thuốc ngừa thai

* Dùng Steroid

* Thuốc giống giao cảm (thuốc gây chán ăn).

* Cocaine, amphatamine

* Cyclosporine

* Béo phì

* Uống rượu

4.6.Phối hợp thuốc: Sau đơn trị liệu thất bại

* Lợi tiểu + chẹn bê ta

* Lợi tiểu  + ức chế canxi

* Chẹn bêta + ức chế canxi

* ức chế canxi + ức chế men chuyển Phối hợp 3 thuốc.

* Lợi tiểu + ức chế men chuyển + ức chế canxi

* Lợi tiểu + chẹn bêta + ức chế canxi

4.7. Các thuốc tác dụng chia theo máu

4.7.1. Lợi tiểu

– Thiazides : Chlorothiazide, cyclothiazide, luydrochlorotria .

– Nhóm cấu trúc sulfonamide : chlorthiilion, indapamide (Natrilix NR).

– Lợi thiểu Quai : Furosemide, Etranynic

– Lợi tiểu ít thải kali : Amiloride, Spironolacton, triarutoicue

4.7.2. Nhóm tác động thần kinh giao cảm

a. Nhóm chẹn bêta giao cảm

+ Chẹn bêta giao cảm không chọn lọc

– Có tác dụng thần kinh giao cảm nội tại : pindolol, canteolol…

– Thuốc không có tác dụng thần kinh giao cảm nội tại (ISA): propranolol, Nadolol, timolol, sotalol, tertalolol.

+ Chẹn bê ta chọn lọc.

– Có ISA : Acebutolol, practolol, celiprolol.

– ISA (-): Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol

+ Chọn alpha và bêta. Cabetalol, carvedilol, Bucindolol.

b. Nhóm tác động lên đồng vận alpha giao cảm trung ương :

– Prethuyldopa : độc gan, hạ huyết áp tư thế, giữ nước, buồn ngủ.

– Clonidine  : Tác dụng nhanh, thường trong cấp cứu tăng huyết áp.

– Đồng vận imidazoline : Natralix.

c. Nhóm ức chế adrenergic ngoại biên  :

– Neserpin : Gây ngạt mũi, suy sinh dục

d. Nhóm men alpha giao cảm.

– Prazosine, terazosiue, Trimazosin, huyết áp vừa phải có thể gây nhức đầu, hạ huyết tư thế.

4.7.3. Nhóm thuốc gây giãn mạch

a. Nhóm giãn mạch trực tiếp.

– Hydralazine, Minoxidil, Nitratis : thuốc thông dụng

– Flosequinau, Endralazine : Tác dụng nhanh, mạnh

b.  Nhóm đối kháng canxi

– Diltiazem

– Veratramyl

– Nifedipine

c. Ức chế men chuyển angiotensin:

– Coversyl, perindopril, Bezalepril

– Fosilopril, Eualapul, Captopil…

d. ức chế tạm thể quagiotensin II

– Losartan : ức chế chọn lọc AT1 (Valsartau, Irbesastan).

2. Thuốc đang nghiên cứu.

– Thuốc ức chế Renine : Enalkiren

PGS Ts Đỗ Trung Quân-Bệnh viện Bạch Mai