Thông tin y học chuyên sâu về bệnh xơ cứng bì

Xơ cứng bì là một nhiễm cộm tiến triển của da tương ứng quá sản các sợi tạo keo của trung bì.

– Là bệnh thuộc bệnh chất tạo keo (collagene).

– Collagene là một Protein sợi không hoà tan, là một thành phần của xương, sụn, răng, gân, thành mạch máu, da chiếm 35 %.

Có 4 týp:

Týp 1: ở xương, da, răng.

Týp 2: ở sụn

Týp 3: ở động mạch chủ .

Týp 4: ở màng cơ bản .

Bốn type khác nhau ở thành phần acid amin của nó. 1/3 protein của cơ thể người là có collagene, xương và da chứa nhiều collagene nhất. Nếu có rối loạn tỷ lệ collagene các týp thì sẽ sinh ra bệnh của tổ chức liên kết. Trong tổng hợp collagene phải có tỷ lệ nhất định tức là có sự cân đối . Khi có rối loạn tỷ lệ tổng hợp dấn đến bệnh của chất tạo keo, sẹo lồi, sẹo phì đại và gây tăng màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp.

Các Collagene được tổng hợp bởi nguyên bào sợi (Fibroblaste) hoặc tính chất tương đương diễn ra theo 2 thì. Một thì nội bào, một thì ngoại bào. Ở nội bào cho ra tiền collagene, ở ngoại bào là collagene sinh tổng hợp collagene được điều hoà bởi nhiều yếu tố:

Hoóc môn: somatrope, một số các yếu tố khác (thyrocalcitonine).

Hoóc môn ức chế  như  thượng thận (cortison). Thymus.

Xơ cứng bì:

1753, tác giả Carlo Carzio định nghĩa xơ cứng bì là một nhiễm cộm tiến triển của da tương ứng quá sản các sợi tạo keo của trung bì. Hiện tượng đó được gọi là Carlo Carzio..

Bệnh này ở thể nặng gọi xơ cứng bì hệ thống khi các tạng của các cơ quan đều bị nhất là hệ thống tiêu hoá, khớp, phổi, thận và tim. Các thể nhẹ hơn chỉ tổn thương ở cân, cơ, xương ở ngay dưới vùng da bị tổn thương chỉ ảnh hưởng chức phận và thẩm mỹ, ở cả 2 thể đều có bất thường của nguyên bào sợi. Người ta khái quát lại có 2 týp xơ cứng bì. Type hệ thống gồm có xơ cứng viễn đoạn lan toả (Acrosclérose diffuse) hay còn gọi CRST (Calcinosis – Raynaud’s Phenomenon- Sclero dactyly – Telangiectasie).

Hiện tượng lắng đọng can xi, đoạn xa (Raynaud’s) giãn mao mạch li ti hay còn gọi xơ cứng viễn đoạn lan toả.

Týp khu trú: thể mảng, thể dải (vết dao chém ở trán) thể giọt, thể vành.

Sinh bệnh học:

Chưa biết nguyên nhân, chưa rõ có tổn thương mao mạch, vì sao có rối loạn về miễn dịch: tại sao có mất cân bằng để tổng hợp hoá giáng collagene, hay có rối loạn tạo keo chức năng.

Hiện nay người ta đi sâu vào các vấn đề  sau:

– Bệnh lý ở các mạch máu nhỏ: Căn cứ vào các nhận xét về siêu cấu trúc và miễn dịch học nhận thấy có sự thiếu hụt về chất và lượng. Chất ức chế Proteaza (men phân huỷ Protein) từ  đó sinh ra hệ quả sự hoạt hoá yếu tố huyết thanh độc tế bào đối với các tế bào nội mô của mao mạch.

Các tiểu cầu với các trung gian hoá học và yếu tố tăng trưởng của chúng có lẽ tiểu cầu có vai trò cốt yếu trong sự tạo thành xơ hoá.

Nhận xét: Đáng chú ý là tiền thân của collagene tăng lên chủ yếu ở xung quanh mao mạch.

– Rối loạn về miễn dịch: Các rối loạn miễn dịch phát hiện trong xơ cứng bì hệ thống chưa rõ tính chất bệnh sinh ví dụ: sự tăng bất thường chức phận của  LT  giúp đỡ dẫn đến sự tăng quá mức lymphokin hoạt động đối với tổng hợp collagène của các nguyên bào sợi.

Interleukin I do bạch cầu đơn nhân (Monocyte) thì kích thích sản sinh collagène và sự sản sinh này bị M Interféro ức chế.

Ngoài ra còn thấy xuất hiện các kháng thể kháng nhân ADN, ARN, kháng thể kháng bao cơ, lắng đọng Ig, lắng đọng bổ thể và chất fibrinogene ở vùng tiếp nối thượng bì trung bì và ở thành mạch máu mao mạch.

Sự tổng hợp và sự hoá giáng collagéne: là hệ quả 2 yếu tố nêu trên có vai trò trong sựtích tụ các tiểu quần thể nguyên bào sợi, có sự tổng hợp collagené mạnh. Sự tăng trưởng ARN thông tin trong tổng hợp collagené bước 1 trong môi trường nuôi cấy nguyên bào sợi xơ cứng bì.

Trong các kẽ gian bào các căn của Aminotit tít tận cùng của các tiền collagène được các enzym tách ra, các chất này kiểm soát ng ược lại nguyên bào sợi, sự tách nối trên không bình thường dẫn đến  sự hình thành các sợi nghèo Aminopeptít cuối chuỗi với sự kiểm soát ngược kém hiệu quả.

Ngoài ra còn có 1 số yếu tố  khác  như:

– Có thể có rối loạn thần kinh chức phận ngoại vi.

– Một số xơ cứng bì mảng có thể do hậu quả của nhiễm bệnh Lyme sau khi bị ve đốt, do bị nhiễm xoắn khuẩn nên trong điều trị ngư ời ta dùng penicilline.

Xơ cứng bì hệ thống.

1- Dịch tễ:

Gặp ở nữ / nam = 3/1 , tuổi bắt đầu  20 – 50 tuổi.

Gặp ở nhiều quốc gia và các chủng tộc.

Bệnh bao gồm các tổn thương ở da giúp cho việc chẩn đoán và tổn thương ở da cũng gây ra tàn phế chức năng nặng. Còn tổn thương ở nội tạng dẫn đến gây nguy hiểm  tính mạng.

2- Tiên lượng: Dai dẳng làm cho bệnh nhân tàn phế.

3- Lâm sàng:

– Tổn thương da:

+ Hội chứng Raynaud’ (phân biệt bệnh Raynaud’) 95% có hội chứng Raynaud’.

Thường là dấu hiệu đầu tiên đi trước các dấu hiệu khác từ vài tuần đến vài năm.

Là một tiên lượng xấu nên khoảng cách giữa hội chứng Raynaud’ và sự xuất hiện xơ cứng  khu vực ngắn: ví dụ bàn tay 2 bên, đôi khi 2 bàn chân.

Hội chứng này chẩn đoán dễ trên lâm sàng.

Khởi phát do lạnh, bắt đầu bằng kịch phát ác liệt. Một hoặc nhiều ngón tay tổn thương trắng đục, lạnh hầu như vô cảm, giới hạn trên của co mạch rõ nét ở các đầu của ngón tay hay của mu bàn tay sau vài phút các ngón tay trở nên tím tái và đau nhức thời gian của các cơn thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Pha “ngất” này rất cần cho việc chẩn đoán và phân biệt với tím tái thông thường .

Làm xét nghiệm soi mao mạch của móng cần thiết cho việc chẩn đoán. Thấy được các vành mao mạch thưa của mạch máu to ra, thoái hoá. Các dấu hiệu này không phụ thuộc vào mức độ tổn thương da. Làm được xét nghiệm này đỡ phải chụp động mạch và sinh thiết. Hội chứng Raynaud’ có từng đợt có khi rầm rộ có khi lặng lẽ tuỳ từng người.

+ Xơ cứng da: Bắt đầu ở múp ngón tay lan rộng theo các kiểu khác nhau và có giá trị tiên lượng nhất định. Theo tác giả Barnett (1988) phân loại sau 1 năm bắt đầu:

Týp 1  (chứng cứng ngón)

Ngón tay,ngón chân, xơ cứng không lan Đến 10 năm quá đốt xương bàn tay, ngón tay.  71 %

Týp  2 (xơ viễn đoạn)

Vượt qua khớp bàn tay, ngón tay và tổn thương ở mặt,thân mình chưa bị.  —–  Đến 10 năm 58 %

Týp 3 (xơ lan toả)

Có tổn thương thân mình lan toả  —–  Đến 10 năm 21 %

Hậu quả:

Týp 1:

– Tàn phế

–  Ngón tay thon lại không gấp được

– Múp ngón tay da mỏng như dính vào xương.

– Loét đau xuất hiện ở mu.

– Móng tay loạn dưỡng thay đổi màu sắc.

– Chức phận tay bị mất.

– Chân cũng xảy ra tương tự .

Týp 2, 3:

– Lan ra ở mặt các chi và thân.

– Trong các thể tiến triển chậm xơ cứng ngón tay, chân rất phát triển. Khi sự xơ cứng bắt đầu nặng ở mặt, thân, các bắp chân.

– Trong thể tiến triển nhanh và nặng, xơ cứng phát triển rất mạnh, xơ cứng bó vùng vai như áo giáp da làm mất vú, da bụng trở nên căng cứng như  da trống, hiện tượng xác ướp các chi dưới, làm đờ mặt, mũi, làm hẹp mồm chung quanh mồm có dấu hiệu nan hoa xe đạp dễ chẩn đoán. Có rối loạn màu sắc da chỗ đậm, chỗ nhạt (nhầm với bạch biến).

– Giãn mao mạch lăn tăn, có ở tất cả các thể xơ cứng bì lan toả hay có ở mặt và các viễn đoạn.

– Lắng đọng canxi ở trung bì gặp trong tất cả các xơ cứng bì  ngay cả trong các thể khu trú, gặp nhiều ở ngón tay và chân.

Hội chứng Thibierge và Weissenbach (CRST).

Biểu hiện các nút, đám trông thấy đư ợc sờ nắn được đây là hậu quả của thiếu máu tại chỗ. Các lắng đọng này là nguyên nhân của loét đau dai dẳng, loét chảy ra một chất lỏng dạng phấn viết.

– Tổn thương các cơ quan khác:

+ Tổn thương thận: Là nguyên nhân gây ra tử vong  trên 1/2 số bệnh nhân xơ cứng bì bị chết.

Thể cấp gây cao huyết áp ác tính ở 2/3 bệnh nhân có tổn thương thận thường gặp tổn thương thận cấp ở ca xơ cứng bì có tổn thương da nhanh nhạy sau hội chứng Raynaud’.

Ở 15 -30 % bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương thận nhẹ, Protein niệu vừa, cao huyết áp, đôi khi nồng độ Nitrơ/ máu kín đáo cần kiểm tra bằng Ure máu.

Ở thể nặng dẫn đến kịch phát  tiến triển tức thì thành cấp tính và do ảnh hưởng của yếu tố nào đó như  dùng corticoid toàn thân, do có chửa.

+ Tổn thương tim:

Tổn thương cơ tim sớm thầm lặng thứ phát sau bất thường của vi tuần hoàn cơ tim.

Viêm màng ngoài tim thường vừa phải tự khỏi hơn mãn tính nếu có dẫn đến mạn tính thường tiên lượng xấu.

Suy tim thường thứ phát của tổn thương thận, cao huyết áp, ít khi là do xơ phổi.

Đôi khi suy tim là do xơ cơ tim (hiếm).

Trên nguyên tắc xơ cứng bì không gây tổn thương nội tâm mạc.

+ Tiêu hoá:

Thực quản: 75 % các ca th ường tiềm tàng ở 1/3 trường hợp thường xuất hiện sớm và

là 1yếu tố quan trọng để chẩn đoán.

Ruột non hay bị hơn dạ dày và tá tràng gây hội chứng không tiêu nặng.

Hội chứng giả tắc của xơ cứng bì điều trị nội khoa có thể khỏi được.

+ Tổn thương khác:

* Đau khớp đi theo các dấu hiệu đầu tiên của xơ cứng bì gặp ở 50 % trường hợp nhưng đau khớp này không để lại di chứng.

* Tiêu xương đôi khi kết hợp với xơ xương thường xuất hiện ở đốt thứ 3 các ngón tay.

* Tiêu xương quanh răng ở 30 % các ca.

* Tổn thương cơ về lâm sàng  giống viêm da cơ.

* Tổn thương gan: gặp 50 % trường hợp xơ gan mật nguyên phát.

* Tổn thương thần kinh ngoại vi hiếm gặp.

4- Tiên lượng và tiến triển :

Tiên lượng nặng lên phụ thuộc vào týp theo bảng phân loại của Barnett nhưng thông thường bệnh tiến triển trong nhiều thập niên. Nguyên nhân 1/2 do tổn thương thận (týp  2 và 3) ít gặp ở týp 1. Còn nguyên nhân tử vong là do tim, phổi, dạ dày, ruột.

5- Các thể lâm sàng và hội chứng ngoại vi:

– Xơ cứng bì hệ thống trẻ em hiếm tổn thương da hơn ở người lớn, nhưng hội chứng Raynaud thường không có. Các nhiễm khuẩn xen kẽ làm các triệu chứng nặng lên.

– Trong các tiến triển gây tử vong, tổn thương tim gây tử vong 1/2.

– Tổn thương thận ở trẻ em ít hơn người lớn.

– Trẻ em chậm lớn chậm lên cân.

– Xơ cứng bì hệ thống và thai nghén: Có vẻ không ảnh hưởng đến sinh sản nhưng hiện tượng xảy thai tự phát, chết non, chết lưu có tỷ lệ cao khoảng 1/3 các ca đã công bố, có thể do nhiễm độc thai và đẻ non trong xơ cứng bì hệ thống.  2/3 các ca chưa thấy ảnh hưởng đến tiến triển của sinh sản. Bệnh nặng khi có chửa, có tác giả lại cho rằng  bệnh đỡ đáng kể khi có chửa, nếu tổn thương nhiều tạng ảnh hưởng xấu đến thai.

6- Chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn của ARA.(Hội thấp khớp Mỹ)

Tiêu chuẩn chính: Thâm nhiễm da viễn đoạn.

Tiêu chuẩn phụ:

– Xơ cứng ngón thay chân hoặc  loét hoặc sẹo ở múp ngón tay chân.

–  Xơ phổi ở 2 nền.

Chẩn đoán quyết định: Chỉ cần 1 tiêu chuẩn chính.

Nếu không có tiêu chuẩn chính cần 2/3 tiêu chuẩn phụ (nhưng phải có xơ cứng ngón  tay chân ).

Chẩn đoán khác:

1- Hội chứng Raynaud’ .

– Nếu hội chứng này ở  cả 2 bên bàn tay và bàn chân rất khó chẩn đoán cần tìm kỹ: giãn mao mạch lăn tăn, xơ cứng da kín đáo vùng đầu và bả vai.

– Nếu hội chứng Raynaud’ có cả 2 bên thì nhiều khả năng xơ cứng bì.

2-  Acrosclérose (xơ viễn đoạn).

Bẩm sinh, do chuyển hoá bị  rối loạn, do độc, do tự miễn, viêm da loang lổ bẩm  sinh.

BệnhPorphyrie, Mucinose, nhiễm độc Bléomycine, D.Penicilline, xơ phù típ Buschke, xơ phù trẻ sơ sinh.

7- Điều trị:

– Kết quả điều trị rất dè dặt.

– Điều trị thử:

+ Dùng  các thuốc vận mạch chống hội chứng Raynaud’s và xơ cứng viễn đoạn.

Nifédipine (Adalate) 20 mg / lần  x 4 lần / ngày (không dùng cho người có thai).

+ Dùng các thuốc chống viêm: Prednisolon liều  1 mg/ kg / ngày và giảm liều khi có tiến bộ lâm sàng khoảng 2 tháng.

+ Nếu dùng được Cyclosporin A càng tốt.

+ Có thể dùng M Interferol.

+ Dùng D. Pénicillamine (Trolovol) liều  tăng dần bắt đầu 50 mg lên 100 mg lên đến 300 mg / ngày trong tháng 1 cho lên đến 600 mg/ ngày trong tháng thứ 2.

(Chú ý không quá 900 mg / ngày).

+ Yếu tố 13 của sự đông máu: (Fibrogammine) nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 2 lọ / ngày trong vòng 21 ngày. Sau đó từng đợt 10 ngày / lần x 1 lọ.

+  Vit D 3 liều tăng dần.

+ Vật lý trị liệu: tắm ngâm nước ấm.

Xơ cứng bì khu trú

1-Thể : Xơ cứng bì mảng: có 1 mảng hoặc nhiều mảng xuất hiện bất kỳ trên da, đầu tiên vết hồng sau hơi tím, nhiệt độ ở tại đó bình thường, vết to dần và có mầu trắng xà cừ óng ánh, thâm nhiễm. Hình bầu dục, kích thước tuỳ từng trường hợp mà to nhỏ  khác nhau.

Da vùng tổn thương không bóp vào được, không nhăn nheo.

Tổn thương có 1 viền (băng) màu hồng xỉn bao xung quanh tổn thương rộng 2-6 mm, màu vàng biến mất khi tổn thương ổn định hoặc đang thoái triển.

Trên bề mặt tổn thương không có lông, không tiết mồ hôi, tiết chất bã giảm, cảm giác cũng giảm. Khi khỏi xơ cứng bì mảng để lại màu xẫm các mức độ khác nhau, sẫm màu kéo dài dai dẳng, có hiện tượng teo da.

Chú ý tổn thương da đầu chỗ tổn thương dẫn đến rụng tóc (sẹo không có tóc).

2- Thể xơ cứng bì giải:

Thường gặp ở các chi. mặt, thân mình rất hiếm

– Ở chi:

+ Hay gặp ở người trẻ.

+ Có tổn hại cân cơ ở dưới tổn thương da.

+ Đôi khi có tổn thương xương: lồi xương (mélorhéostose).

+ Hội chứng Leri dày xương theo chiều dài, chỉ ở 1 đầu xương và có tăng sinh màng xương.

Bắt đầu đột ngột tưởng như do 1 sang chấn gây nên, có thể có một hoặc nhiều chi bị  cùng một lúc và cái trước cái sau không thể giải quyết được, bệnh gây ra xơ teo ở chi.

– Mặt, da đầu: thể hình vết dao chém (Coup de sabre) là điển hình nhất nếu xuất hiện  ở trán biểu hiện một giải, cạnh chính giữa rộng 2-3 cm phía da đầu có tóc thường lấn vào một ít và gây trụi tóc sẹo. Phía dưới lan xuống quá cung mắt làm lõm cung mắt lan xuống má tới tận môi, lợi và hàm có thể bị xơ teo.

Cũng có khi bắt đầu ở thái dương đi xuống phía trước tai làm tổn thương hàm dưới hoặc bắt đầu ở cằm.

Cần phân biệt xơ cứng bì ở da mặt với bán teo mặt (Romberg).

Ngoài ra còn gặp xơ cứng bì giọt tròn hơi lõm như có màng phủ lên trên. Biểu hiện những vết trắng ánh xà cừ. Có khi nhiễm sắc ngay từ đầu.

– Xơ cứng bì hình nhẫn: ở bao qui đầu, ngón tay, ngón chân.

3- Một số thể khác:

– Đám mất sắc tố kiểu bạch biến: lông tóc bạc đi, cần theo dõi có thể đó là một xơ cứng bì  khiếm sắc.

– Một đám da nào đó, đỏ một thời gian dài, bong vẩy sau đó mới hình thành xơ cứng bì.

– Xơ cứng bì trước đó có tổn thương bọng nước hoặc bọng nước lẫn máu.

– Xơ cứng bì có tăng can xi ở trung bì dẫn đến tổn thương loét.

– Xơ cứng bì rộng lan toàn thân không có hội chứng Raynaud’.

– Xơ cứng bì không rõ nguyên nhân của Pasini và Pierini đặc điểm xơ teo da gặp ở trung niên và thanh niên trẻ, vị trí hay gặp ở thân mình. Tổn thương gồm  10- 12 tổn thương . Kích thước mỗi tổn thương vài cm đường kính. Không nhiễm cộm cứng da mà teo da ngay đồng thời có nhiễm sắc da. Bệnh ổn định trong vài tháng, tiên lượng tốt.

– Viêm bao cơ có bạch cầu EO (Shulman) xem như  một thể xơ cứng bì khu trú .Bệnh bắt đầu có tính kịch phát. Không có hội chứng Raynaud’, thường xuất hiện sau một gắng sức.

Xơ cứng chủ yếu ở hạ bì và bao cơ. Không  có tổn thương nội tạng .

4- Điều trị:

– Dimethylsulfoxyde (DMSO) dung dịch 50-  90 % bôi tại chỗ 1 lần/ ngày, bôi đúng vào chỗ tổn thương. Nếu bệnh nhân có tổn thương rộng thì chia ra bôi mỗi ngày  một đám.

– Corticoide toàn thân liều 0,5 mg / kg / ngày (Prednisolon) dùng kéo dài trong 3 tháng nên dùng sớm.

Trong 20 ngày đầu tiên nên kết hợp tiêm Penicillin 1 triệu/ngày.