Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh viêm phổi nặng

Viêm phổi: là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi, do căn nguyên vi khuẩn, virus, nấm hoặc các tác nhân khác gây ra. Bệnh có thể khởi phát sau một trận cảm lạnh hay cảm cúm, khi đó hệ thống miễn dịch bị suy yếu, cơ thể mất khả năng chống đỡ với các tác nhân lạ xâm nhập, vì thế dễ bị viêm phổi. Bệnh có thể bị lây nhiễm ở trường học, nơi làm việc, trong lúc chăm sóc người bệnh tại nhà, hay lây trong môi trường bệnh viện.

Viêm phổi xảy ra khi các tác nhân gây bệnh vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể và xâm nhập vào đường hô hấp. Tại đó, bạch cầu sẽ tấn công tác nhân gây bệnh; sự tích tụ của mầm bệnh, bạch cầu và các protein miễn dịch trong phế nang khiến phế nang bị viêm và chứa đầy dịch dẫn đến khó thở và các triệu chứng điển hình của viêm phổi.

Viêm phổi là vấn đề đặc biệt đáng lo ngại đối với người già, người suy giảm miễn dịch, người có bệnh mạn tính, nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ tuổi và khỏe mạnh. Trên thế giới, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em.

Đối với hầu hết bệnh nhân, viêm phổi có thể điều trị tại nhà. Bệnh thường khỏi sau 2,3 tuần. Nhưng với người già, trẻ nhỏ, người suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh lý mạn tính như tim mạch, ung thư hay đái tháo đường…. thì tình trạng viêm phổi có thể diễn biến bất thường, vì thế cần được điều trị và theo dõi sát tại bệnh viện.

Tính phổ biến của bệnh

Hàng năm tại Mỹ có khoảng 4 triệu trường hợp viêm phổi ở người lớn, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhan nằm điều trị nội trú từ 15-30%, chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ USD. Tần suất chung khoảng 8-15/1000 dân.

Theo thống kê tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996-2000, các bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 trong tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú.

Nhận biết dấu hiệu bệnh

Triệu chứng lâm sàng

Viêm phổi thùy

Các biểu hiện viêm phổi thùy điển hình do vi khuẩn thường diễn biến rất nhanh.

– Ho: ban đầu ho khan (ho không có đờm), sau đó ho có đờm đặc, màu vàng hay xanh hoặc có thể lẫn máu (trường hợp điển hình đờm màu gỉ sắt).

– Sốt: cơn sốt khởi đầu thường rét run, sau đó sốt nóng và vã mồ hôi. Có thể kèm theo rùng mình. Nhiệt độ có thể lên đến 39-40oC.

– Cảm giác khó thở: thở nhanh và nông. Trường hợp khó thở nặng có thể thấy môi và đầu chi tím, thậm chí ngừng thở (đặc biệt ở người già).

– Đau ngực tại vị trí tương ứng với vùng phổi bị viêm, mức độ từ ít đến nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. Đau có thể tăng lên khi ho hay hít vào.

– Nhịp tim nhanh

– Cảm thấy rất mệt hoặc yếu.

– Buồn nôn, nôn

– Tiêu chảy.

Trong những giờ đầu khám bệnh, bác sĩ nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào. Sau đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu tương ứng với vùng phổi tổn thương (gõ đục, khám rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm hoặc mất), có tiếng thổi ống.

Ở người già, người nghiện rượu, các triệu chứng đôi khhi không điển hình như trên. Thường họ ít sốt, ho nhưng không có đờm hoặc rất ít đờm. Dấu hiệu chính của viêm phổi ở những người này là lú lẫn, lẫn lộn, mê sản. Nếu người già đã có bệnh ở phổi sẵn thì biểu hiện bệnh sẽ nặng hơn.

Ở trẻ em, các biểu hiện nặng của viêm phổi thường gặp là ho nhiều, co giật, mệt lả, nôn trớ nhiều, tím môi đầu chi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ và liên sườn, tiêu chảy nặng.

Trường hợp viêm phổi nặng do virus, đặc biệt virus cúm A, các biểu hiện ban đầu thường giống như nhiễm cúm chung (đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi…), nhưng diễn biến có thể nặng lên nhanh chóng với biểu hiện lơ mơ, hôn mê, suy hô hấp cấp nặng đe dọa đến tính mạng nếu người bệnh không kịp thời đến bệnh viện.

Viêm phổi không điển hình

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi không điển hình thường xuất hiện dần dần, thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hóa. Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh này.

Một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.

Chụp X quang

X quang phổi thẳng, nghiêng; thấy đám mờ trắng của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hay rãnh liên thùy.

Chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sát các tổn thương nhỏ, tổn thương kẽ, hoặc các tổn thương ở vị trí khó thấy.

Xét nghiệm máu

– Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, xuất hiện bạch cầu non chưa trưởng thành ở máu ngoại vi; hoặc số lượng bạch cầu giảm.

– Tốc độ máu lắng tăng, tăng các dấu ấn viêm trong máu (protein C phản ứng, procalcitonin).

– Xét nghiệm khí máu động mạch.

– Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ máu: để tìm các bệnh lý phối hợp.

Xét nghiệm đờm: nhuộm soi đờm và cấy đờm tìm vi khuẩn.

Biến chứng bệnh viêm phổi

Biến chứng tại phổi

– Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể tử vong trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng.

– Xẹp một thùy phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản.

– Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đúng hoặc không đủ liều, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. Chụp X quang phổi có thể thấy hình ảnh ổ áp xe (hình hang với mức nước, mức hơi)

Biến chứng trong lồng ngực

– Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu

– Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, thường do phế cầu khuẩn.

– Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.

– Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ.

Biến chứng xa

– Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to.

– Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau. Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân.

– Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.

– Sốc nhiễm trùng, đặc biệt ở người nghiện rượu.

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhailis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniac, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn Gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột…). Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như SARS – corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng.

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi nặng.

Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; viêm răng lợi mạn dễ bị nhiễm các vi khuẩn kỵ khí. Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính hay bị bội nhiễm virus hoặc vi khuẩn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiên rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm.

Có cơn rét run và sốt cao 39oC – 40oC. Đau ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu gỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn. Khám phổi thấy hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng thổi ống.

Xét nghiệm máu thấy bạch cầu máu tăng cao hoặc giảm, định lượng protein C phản ứng, procalcitonin tăng. Xét nghiệm đờm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

X quang phổi chuẩn: có đám mờ tập trung ở một vùng của phổi, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thùy dày; có thể thấy các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình. Tuy nhiên, hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên.

Ngoài ra có thể cần làm nhiều xét nghiệm hơn nếu biểu hiện bệnh nặng hơn, bệnh nhân có các vấn đề sức khỏe khác, tùy theo chỉ định của bác sĩ như: chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, khí máu động mạch, nội soi phế quản, cấy máu…

Chẩn đoán căn nguyên vi sinh

Các phương pháp trực tiếp: khi bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ.

Các phương pháp gián tiếp: miễn dịch huỳnh quang, phản ứng ngưng kết bổ thể, phản ứng huyết thanh học đặc hiệu với các virus hoặc vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Ngoài ra, có thể xét nghiệm tìm kháng nguyên hòa tan của vi khuẩn qua nước tiểu, PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với một số loại vi khuẩn, virus. Các xét nghiệm này đặc biệt cần thiết trong các vụ dịch để phát hiện sớm, phân loại BN.

Điều trị viêm phổi

Các thuốc điều trị:

Viêm phổi do nhiễm khuẩn cần được điều trị thuốc kháng sinh. Thuốc sẽ được bác sĩ chỉ định để cải thiện tình trạng khó thở điều trị triệu chứng khác.

Thuốc kháng sinh: khi bệnh nhân đã được xác định là viêm phổi do vi khuẩn, bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm cần làm để xác định vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp. Các kháng sinh được lựa chọn ban đầu dựa trên định hường vi khuẩn gây nhiễm trùng, tùy theo tình trạng lâm sàng, quẩn thể vi khuẩn hay gặp và tình hình sử dụng kháng sinh trong môi trường người bệnh sinh sống. Các bác sĩ có thể điều chỉnh hoặc thay thế các kháng sinh này tùy theo kết quả các xét nghiệm và diễn biến đáp ứng thuốc của người bệnh. Người bệnh phải uống đủ liều, theo đúng hướng dẫn của bác sĩ và không được ngừng uống nếu thấy bệnh đỡ hơn.

Viêm phổi do virus không điều trị bằng kháng sinh, khi đó bác sĩ sẽ cân nhắc sử dụng một số thuốc kháng virus. Tuy nhiên, đôi khi kháng sinh vẫn được sử dụng để ngăn ngừa các biến chứng. Nghỉ ngơi tại nhà và chăm sóc họng thường là biện pháp điều trị tốt nhất.

Thuốc hạ sốt: các thuốc acetaminophen, aspirin, ibuprofen sẽ được bác sĩ chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Thuốc giảm ho: ho là phản xạ để tống đờm ra khỏi cơ thể, nếu người bệnh ho quá nhiều, bác sĩ sẽ tư vấn sử dụng một số thuốc làm dịu cơn ho.

Khi nào cần nhập viện

Các trường hợp viêm phổi nặng cần phải được nhập viện để điều trị và theo dõi sát khi có nhiều hơn 2 trong số các dấu hiệu sau:

– Tuổi cao > 65 tuổi.

– Bệnh nhân có biểu hiện lú lẫn.

– Nhịp thở nhanh, biên độ thở nông (khó thở), tím môi và thở co kéo là những dấu hiệu suy hô hấp cần được phát hiện đặc biệt ở trẻ nhỏ.

– Huyết áp tụt

– Bệnh nhân cần hỗ trợ về hô hấp, bao gồm thở oxy, thông khí nhân tạo hỗ trợ, vỗ rung lồng ngực, hút đờm tích cực, dẫn lưu tư thế.

Nếu có nhiều hơn 3 trong số các dấu hiệu trên, bệnh nhân cần điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực.

Một số lưu ý cần thiết

Các biện pháp sau có thể giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và giảm bớt nguy cơ xuất hiện các biến chứng.

– Nghỉ ngơi nhiều cho đến khi bệnh hồi phục hoàn toàn.

– Nghỉ tại nhà (không tiếp tục đi học hoặc đi làm) cho đến khi hết sốt và hết ho khạc đờm. Bệnh viêm phổi có thể tái phát trong vòng 1 tuần hoặc lâu hơn nữa, Vì vậy không nên quay trở lại cường độ làm việc hoặc học tập như trước nếu bác sĩ chưa cho phép.

– Uống đủ nước: giúp bồi phụ lượng nước mất đi và tăng cường làm loãng đờm cũng như các chất tiết đường hô hấp.

– Tuân thủ thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ: nếu người bệnh ngừng thuốc quá sớm, phổi có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn, khi đó vi khuẩn sẽ tăng cường phát triển và gây viêm phổi tái phát với các triệu chứng rất nặng nề, hoặc chúng sẽ trở nên đề kháng với các thuốc kháng sinh thông thường và gây khó khăn cho việc điều trị sau này.

– Khi bệnh nhân được ra viện phải tiếp tục tuân thủ kế hoạch điều trị và khám lại của bác sĩ cho đến khi được thông báo đã điều trị ổn định tình trạng viêm phổi.

Phòng bệnh

Tiêm phòng (vaccin)

Mặc dù nguyên nhân gây viêm phổi có thể bao gồm rất nhiều vi sinh vật và các chất kích thích hít phải, nhưng việc tiêm chủng có thể làm giảm 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi. Người đã được tiêm phòng vẫn có thể bị viêm phổi nhưng khi măc  biểu hiện bệnh sẽ nhẹ hơn và ít biến chứng hơn.

Tiêm phòng cúm mùa

Các virus có thể là nguyên nhân trực tiếp gây viêm phổi do virus và viêm phổi do vi khuẩn cũng là một trong các biến chứng thường gặp của bệnh cúm, vì vậy tiêm phòng cúm hàng năm là một trong các biện pháp rất có hiệu quả.

Tiêm vaccin phòng phế cầu: được khuyến cáo cho những đối tượng sau:

– Người già > 65 tuổi

– Những người sống trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe dài ngày, nhà dưỡng lão.

– Nhóm có nguy cơ cao bị viêm phổi do phế cầu: nghiện thuốc lá – thuốc lào, bệnh tim, phổi hoặc các bệnh lý mạn tính khác, những người suy giảm miễn dịch mắc phải  (bệnh nhân nhiễm HIV hoặc có sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như corti… hóa trị liệu, các thuốc chống thải ghép…

Tiêm phòng cho trẻ em

Trẻ em nên được tiêm phòng cúm mùa hàng năm. Các bác sĩ khuyến cáo tiêm phòng vaccin phế cầu liên hợp cho trẻ em (khác với vaccin phế cầu polysaccharid của người lớn) cho trẻ em > 2 tuổi, từ 2-5 tuổi và trẻ có nguy cơ mắc viêm phổi phế cầu (suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, bệnh tim mạch, hoặc bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm…)

Chăm sóc bản thân

Tất cả các nhiễm trùng đường hô hấp đều có nguy cơ dẫn đến viêm phổi, vì vậy cần áp dụng các biện pháp phòng tránh các bệnh lý nhiễm trung đường hô hấp.

– Rửa tay thường xuyên: giúp ngăn ngừa các loại virus, vi khuẩn gây viêm nhiễm đường hô hấp.

– Không hút thuốc lá – thuốc lào: người hút thuốc lá – thuốc lào sẽ bị tổn thương hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể chống lại các nhiễm trùng đường hô hấp.

– Chế độ làm việc, luyện tập và nghỉ ngơi phù hợp sẽ giúp cơ thể có được hệ thống miễn dịch khỏe mạnh.

– Chế độ ăn uống lành mạnh: các sản phẩm sữa ít chất béo, hoa quả, trái cây.

– Hạn chế tiếp xúc với những người bị cúm, cảm lạnh, sởi hay thủy đậu.

– Tự cách ly khi bị nhiễm bệnh: tránh lây nhiễm cho những người xung quanh.