Tiêu hóa

Đánh giá, điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

Điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

Xét nghiệm

– Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa máu, virus, nước tiểu, siêu âm ổ bụng.

– XN bilan viêm: máu lắng, CRP, procalcitonin.

– Cấy máu, cấy dịch nếu sốt cao.

– XN dịch ổ bụng: xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng chạy như CTM, protein dịch, SAAG.

– Điện giải niệu 24h.

Cổ trướng không biến chứng

9.1.1 Tiếp cận điều trị

Phân loại cổ trướng	Định nghĩa	Điều trị
Độ 1(ít)	Cổ trướng chỉ xác định được bằng siêu âm	Hạn chế muối hoặc dùng spironolactone đơn độc
Độ 2 (trung bình)	Cổ trướng gây trướng bụng vừa phải	Lợi tiểu kết hợp (furosemid + spironolactone)
Độ 3 (Lớn)	Cổ trướng gây trướng bụng rõ	Chọc tháo kết hợp với lợi tiểu

9.1.2 Chế độ ăn hạn chế muối

– Mỗi ngày khoảng 88 mEq (2000 mg).

– Hạn chế muối đơn độc (không dùng thêm lợi tiểu) chỉ hiệu quả với nhóm nhỏ bệnh nhân có Na+ niệu > 78 mEq/ngày.

9.1.3 Hạn chế dịch: ở bệnh nhân có Na máu < 125 mEq/l.

9.1. Điều trị lợi tiểu

– Chế độ điều trị

+ Bắt đầu với liều spironolactone 100 mg và furosemide 40 mg vào buối sáng. Dùng kết hợp điều trị spironolactone và furosemide tốt hơn điều trị nối tiếp.81

+ Ở bệnh nhân có dịch cổ trướng ít, có thể dùng spironolactone đơn độc (100 mg) hoặc dùng kết hợp sprinolactone với furosemid với liều thấp (Tỉ lệ 50/20).

+ Sau 3 – 5 ngày nếu không đáp ứng (cân nặng < 0.2 kg/ngày và natri niệu < 78 mmol/l). Liều có thể tăng lên lần lượt 100 mg và 40 mg. Tối đa 400 mg spironolactone và 160 mg furosemide mỗi ngày. Ở bệnh nhân có bệnh thận nhu mô để dự phòng tăng kali máu dùng tỉ lệ spironolactone/furosemide có thể thấp hơn tỉ lệ 100/40 (ví dụ 100/80 hoặc 100/120).

+ Tránh tiêm tĩnh mạch furosemid vì có thể gây suy thận cấp chức năng và đái máu.

+ Dừng furosemide nếu kali máu < 3 mmol/l. Không dùng Spironolactone khi mức lọc cầu thận thấp (Crcl < 30 ml/phút) hoặc tăng kali máu ( > 5 mmol/l)

Đánh giá, điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

– Theo dõi bệnh nhân:

+ Bệnh nhân phải được đánh giá điều trị bằng cách cân hàng ngày và xét nghiệm ure máu, creatinin máu, điện giải đồ và điện giải đồ niệu sau 3 – 5 ngày (bảng 1).

+ Dừng lợi tiểu nếu bệnh nhân tiến triển thành hội chứng não gan, khi Na máu < 125 mEq/L hoặc khi có suy thận tiến triển.

Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá điều trị (Theo câu lạc bộ cổ trướng quốc tế)

Đáp ứng với điều trị: § Không có phù: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể < 0,5 kg/ngày. § Phù ngoại vi: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể < 1 kg/ngày. Đáp ứng kém với điều trị: § Trong 4 ngày cân nặng trung bình giảm < 200 g/ngày. § Lượng natri niệu đào thải nhỏ hơn lượng natri đưa vào. (Natri niệu 24h <78 mmol/l, Na/K < 1). Đáp ứng quá mức: § Không có phù: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể > 0,5 kg/ngày trong vài ngày. § Phù ngoại vi: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể > 1 kg/ngày trong vài ngày

9.1.5. Chọc tháo dịch thể tích lớn

– Nếu bệnh nhân cổ trướng căng hoặc cần giảm áp nhanh ổ bụng có thể chọc tháo 3 – 5 lít.

– Lấy ít hơn 5 lít dịch không ảnh hưởng đến huyết động và sau chọc hút truyền dịch là không cần thiết.

– Khi chọc hút dịch số lượng lớn, truyền albumin 6 – 8 g/l cho mỗi lít dịch chứng minh làm tăng tỉ lệ sống.

Cổ trướng kháng trị

9.1.6. Chẩn đoán: khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

– Không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế muối và dùng tối đa liều lợi tiểu (400 mg spironolactone và 160 mg furosemid mỗi ngày).

– Tái phát nhanh dịch cổ trướng sau điều trị chọc hút dịch ổ bụng dù đã hạn chế muối.

– Xuất hiện các biến chứng liên quan đến thuốc lợi tiểu như hội chứng não gan tiến triển hoặc rối loạn điển giải nặng.

9.1.7. Điều trị

– Tiếp tục chế độ ăn hạn chế muối (88 mEq, 2000 mg mỗi ngày). Dừng lợi tiểu nếu Na niệu < 30 mEq mỗi ngày.

– Chọc tháo dịch cổ trướng định kỳ là phương pháp điều trị chính ở bệnh nhân có cổ trướng kháng lợi tiểu (khoảng 8 lít mỗi 2 tuần). Khi chọc hút dịch số lượng lớn, truyền albumin 6 – 8 g/l cho mỗi lít dịch là cần thiết.

– Chọc tháo dịch cổ trướng có thể cải thiện tình trạng khó thở cũng như làm giảm chênh áp tĩnh mạch gan dẫn đến giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

– Ghép gan là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị trừ khi có chống chỉ định.

– Tạo shunts cửa chủ (TIPS): Ở bệnh nhân kháng lợi tiểu khuyến cáo điều trị chọc tháo dịch ổ bụng định kỳ hơn là làm TIPS vì thường gây hội chứng não gan.

Sơ đồ: Đánh giá và điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

Bệnh sử

(Yếu tố nguy cơ bệnh gan, thay đổi cân nặng)

Khám lâm sàng

(Gõ đục, có dấu hiệu xơ gan)

Chọc hút dịch ổ bụng

Bạch cầu trong dịch ổ bụng thấp, protein dịch thấp, SAAG cao

Điều trị:

1. Bỏ rượu và cân nhắc điều trị baclofen

2. Ngừng các thuốc (NSAIDs, beta – blockers, ACEs, ARBs)

3. Điều trị nguyên nhân gây xơ gan

4. Giáo dục chế độ ăn: 2 g muối mỗi ngày