Bệnh học, triệu chứng và chẩn đoán bệnh giun đầu gai

Bệnh giun đầu gai ở người là bệnh nhiễm trùng lạc chỗ với ấu trùng của Gnathostoma spinigerum từ chó và mèo. Người nhiễm chắc chắn phải có tiếp xúc với thịt của các vật chủ trung gian nhiễm bệnh

Về kinh điển, bệnh giun đầu gai phân chia thành thể chu du dưới da (cutaneous form) hay gặp nhất và thể ký sinh phủ tạng (visceral forms), lệ thuộc vào vị trí của ấu trùng di chuyển cũng như các triệu chứng xảy ra sau đó. Một thể khác của bệnh giun đầu gai, tuy hiếm nhưng thật sự nguy hiểm vì biến chứng ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương. Thể này thường đặc trưng bởi triệu chứng đau của bệnh lý rễ thần kinh (radiculopathy), có thể dẫn đến liệt hai chi dưới (paraplegia), đôi khi xuất hiện theo sau một bệnh lý viêm màng não tăng bạch cầu ái toan cấp. Bệnh lý kiểu này gần đây rất hay gặp tại Việt Nam với số ca đáng kể, xuất hiện nhiều tỉnh thành, trong đó có 6 ca tại tỉnh Bình Định có triệu chứng hệ thần kinh điển hình.

Bệnh giun đầu gai ở người là bệnh nhiễm trùng lạc chỗ (aberrant infection) với ấu trùng của Gnathostoma spinigerum từ chó và mèo. Người nhiễm chắc chắn phải có tiếp xúc với thịt của các vật chủ trung gian nhiễm bệnh (cá, lưỡng cư, giáp xác, chim).

Ấu trùng từ các vật chủ trung gian đi vào mô cơ thể người và có thể di chuyển chậm chậm đến nhiều mô khác nhau, tăng quá trình sưng phồng mô dưới da từng đợt (đó là đặc điểm thường thấy triệu chứng trên bệnh nhân). Giun được bao quanh bởi phản ứng viêm với sự tập trung nhiều bạch cầu eosin. Đặc biệt ấu trùng sẽ phá hủy cấu trúc khi chúng chết bên trong não hoặc mắt.

Quá trình bệnh sử, thường gặp

Triệu chứng cơ năng:

Viêm não tủy tăng bạch cầu eosin do ấu trùng chu du, di chuyển trong não, tăng bạch cầu chung và tăng eosin trong máu.Thời gian ủ bệnh thường 3 – 7 ngày, thời gian nhiễm bệnh tiềm tàng có thể kéo dài nhiều tháng. Suy nhược nhẹ, sốt, nổi mày đay, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy và đau vùng thượng có thể xảy ra khi quá trình ấu trùng di chuyển qua dạ dày hoặc thành ruột non. Đau hạ sườn phải có thể đi kèm với thời gian mà ấu trùng chu du qua gan. Các triệu chứng khác có thể lệ thuộc vào tùy tình huống ấu trùng di chuyển đi đến đâu.

+ Da và mô mềm: Biểu hiện bằng nhiều khối u di động dưới da, đau, ngứa có khi sưng phù và đỏ ở nhiều vùng da như bị dị ứng. Chúng tạo thành những ổ áp-xe giống như bọc mủ, u nhọt hoặc những “đường hầm” dưới da, hông, vùng ngực, thái dương…dễ gây nhầm lẫn với các bệnh khác. Hiện tượng ấu trùng di chuyển có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm và kết thúc khi ấu trùng chui ra từ các ổ áp – xe dưới da.

+ Phổi: ho, đau ngực, khó thở, ho ra máu, ho ra giun, gây viêm phổi, tràn dịch màng phổi

+ Hệ tiêu hóa: có dấu hiệu giống như viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc giả khối tổn thương ở ruột, đôi khi rất dữ dội, có thể nhầm với những triệu chứng của viêm loét dạ dày, tá tràng, viêm tụy cấp…

+ Ở gan: chúng gâysốt, đau vùng gan dễ chuẩn đoán nhầm với viêm gan…

+ Hệ tiết niệu: tiểu ra máu.

+ Mắt: giảm thị lực, gây viêm mống mắt, viêm màng bồ đào, xuất huyết trong mắt. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng đau nhức trong mắt, mắt viêm đỏ, mí mắt sưng phù…mù hoặc sợ ánh sáng.

+ Tai: giảm sức nghe hoặc ù tai

+ Hệ thần kinh trung ương:

– Viêm tủy rễ thần kinh (hay gặp nhất), viêm não-tủy-rễ thần kinh, viêm não-màng não. Trình trạng này có thể gây ra tương tự hoặc xuất huyết dưới màng nhện.

– Đau liên quan đến thần kinh, tiếp theo sau đó có thể liệt hoặc giảm cảm giác một vài ngày.

– Sự di chuyển các dấu chứng và triệu chứng thần kinh định vị (ví dụ như liệt dây thần kinh sọ não, liệt chi, tiểu không tự chủ) khá điển hình. Với viêm màng não tăng bạch cầu eosin gây ra bởi A. cantonensis, suy giảm hệ thần kinh trung ương, sốt, giảm nhiệt độ, nhức đầu, triệu chứng và dấu chứng thần kinh không định vị (ngoại trừ liên quan đến dây thần kinh sọ não số VII và VIII) là điển hình hơn.

+ Tủy sống: Gây viêm tủy có thể dẫn đến liệt tứ chi.

+ Não: Gây viêm não, xuất huyết não, có thể khiến người bệnh bị tàn phế hoặc tử vong.

Triệu chứng thực thể

Khám thực thể, các triệu chứng phụ thuộc vào từng vùng cơ thể mà ấu trùng di chuyển vào trong đó. Có thể cùng lúc một hay nhiều vùng liên quan đến:

+ Da và mô mềm: gồm có viêm mô mỡ dưới da (panniculitis), phù ấn không lõm, ban trườn, xuất hiện các nốt dưới da hoặc abces;

+ Hô hấp: đông đặc phổi hoặc xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch và khí màng phổi;

+ Hệ tiêu hóa: đau ở hạ sườn phải, vùng thượng vị, có khổi ở vùng hạ vị bên (P), cần chú ý dạ dày là một trong những tạng hay gặp nhiễm loài giun này;

+ Về thị giác: viêm mạch màng nho, viêm mống mắt, xuất huyết nội nhãn, tăng nhãn áp, , sẹo hoặc bóc tách võng mạc.

+ Hệ thần kinh trung ương: sốt, cứng cổ và/ hoặc sợ ánh sáng, tăng áp lực sọ não, dấu hiệu thần kinh định vị thay đổi, liệt, liên quan đến dây thần kinh sọ và/ hoặc ứ lại nước tiểu (liệt bàng quang).

Trong chẩn đoán cần lưu ý:

Một nghiên cứu tại các bệnh viện bệnh nhiệt đới do nhóm nghiên cứu do Moore, Janice McCroddan, Paron Dekumyoy, Peter L. Chiodini và cộng sự tại trường đại học Hoàng gia, London, và đại học Mahidol, Thái Lan tiến hành. Tại Việt Nam, thời gian qua số ca nhiễm Gnathostoma spinigerum đến khám và nhập viện điều trị tại bệnh viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn khá nhiều, chiếm tỷ lệ khoảng 4 – 6% trong tổng số bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng đến khám và điều trị tại đây, tuy nhiên số ca nhiễm dương tính trên ELISA với Gnathostoma spinigerum thì cao gấp 10 lần (H.H.Quang và cs.,2007). Cho nên để chẩn đoán thế nào là ca bệnh cũng nên đưa ra một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó bao gồm tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn bổ sung. Số ca bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Gnathostoma tại các bệnh viện nhiệt đới thông qua lâm sàng và xác định bằng chẩn đoán huyết thanh học và một số thông số cận lâm sàng được ghi nhận một cách đầy đủ. Trong số đó, một số ca được mô tả chi tiết.

Chẩn đoán phân biệt

Nhóm bệnh cần gián biệt	Nhóm bệnh cần gián biệt
1.Viêm não màng não do amíp 2.Nhiễm giun móc, mỏ 3.Phù mạch 4.Viêm ruột thừa 5.Bệnh giun đũa 6.Bệnh giun chỉ W.Bancrofti 7.Ung thư trẻ em 8.Viêm túi mật 9.Viêm mạch võng mạc 10.Bệnh nấm Coccidioidomycosis 11.Hội chứng ấu trùng di chuyển 12.Ấu trùng sán dây lợn 13.Nhiễm Diphyllobothrium latum 14.Bệnh giun chỉ Dirofilariasis 15.Bệnh giun chỉ Dracunculiasis	16.Bệnh Echinococcosis 17.Bệnh sán lá gan lớn 18.Bệnh đau sợi cơ 19.Bệnh giun chỉ bạch huyết 20.Bệnh giun móc 21.Bệnh Hymenolepiasis 22.Hội chứng tăng nhiễm eosin 23.Bệnh đơn bào đường tiêu hóa 24.Viêm nàng não vô trùng 25.Viêm màng não nhiễm khuẩn 26.Ấu trùng sán lợn ở hệ thần kinh 27.Bệnh sán lá phổi 28.Bệnh sán máng 29.Bệnh giun lươn 30.Bệnh nhiễm sán dây
Các bệnh khác cần quan tâm 1.Angiostrongylus cantonensis 2.Baylisascaris procyonis 3.Cysticercus cellulosae 4.Hội chứng đau cơ tăng eosin 5.Bệnh do giun chỉ Loa loa 6.Bệnh do Pentastomia 7.Sán nhái 8.Xuất huyết dưới nhện

Chẩn đoán cận lâm sàng

Sinh hóa và huyết học:

Công thức máu toàn phần

Có thể phát hiện bạch cấu ái toan tăng cao, đặc biệtở phase hoạt động của ấu trùng di chuyển. eosin có thể tăng trên 50% so với tổng số bạch cầu chung;

Tăng số lượng bạch cầu toàn phần.

+ Tổng phân tích nước tiể:

Hiếm khi phát hiện dấu hiệu gì, đôi khi phát hiện tiểu máu vi thể;

Có thể phát hiện giun.

+ Huyết thanh chẩn đoán:

Xét nghiệm ELISA và Western blot là những xét nghiệm đầy hứa hẹn.

Tuy nhiên, các test này không phải luôn sẵn có tại các quốc gia.

+ Chẩn đoán hình ảnh:

Xquang phổi thẳng cho phổi và đường tiêu hóa;

+ CT-Scanner:

CT hiếm khi giúp chẩn đoán được điều gì, nhất là khi giun nằm ở mô mềm và bản thân giun cũng vậy;

Trong bệnh lý hệ thần kinh trung ương, CT có thể cho thấy bằng chứng xuất huyết nội sọ, lấp đầy nước tắc nghẽn hoặc viêm màng não trong 50% số ca.

+ Xét nghiệm khác

Soi đờm có thể thấy giun.

+ Các thủ thuật khác

Phẩu tích hoặc phẩu thuật vết thương hiếm khi giúp được điều gì cho chẩn đoán tại các vết thương, mô dưới da, mô mềm.

Chọc dịch não tủy có thể hỗ trợ: tăng bạch cầu (trung bình từ 20-1430 WBCs, nhưng điển hình thường tăng nhưng <500, trung bình 250); tăng bạch cầu eosin (5-94%, trung bình là f 38%) và có dấu hiệu nhiễm sắc vàng (xanthochromia) với một số hồng cầu.

Xét nghiệm mô học

Khi xét nghiệm tìm thấy ấu trùng, ấu trùng có kích thước 2.5-12.5 mm x 0.4-1.2 mm. Trong mô, chủ yếu bạch cầu eosin, kèm theo xuất hiện nhiều nguyên bào sợi, mô bào, tế bào không lồ lạ; điều đó cho tháy phù hợp với khối u (bướu) hạt tăng sinh bạch cầu eosin. Trong hệ thần kinh trung ương, đường đi của não bộ có thể xuất hiện thâm nhiễm bạch cầu ái toan quanh vách mạch, nhiều bào tương, và lymphocyte. Không giống như trong viêm màng não tăng eosin do giun A cantonensis, ở đây u hạt hệ thần kinh trung ương hoặc mảnh vụn ký sinh trùng có thể được tìm thấy.