Thông tin y học chuyên sâu chẩn đoán bệnh lao phổi

1. Đại cương:

– Việc chẩn đoán quyết định bệnh lao, hiện nay vẫn phải dựa vào những bằng chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao (BK) ở nơi tổn thương, bằng cắc kỹ thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh.

– Không có triệu chứng lâm sàng và Xquang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh khác cũng có những triệu chứng như vậy.

– Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng chưa thể khẳng định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt (Sacôiđôzơ, gôm giang mai, nấm, bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình… )

– Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu. Năm 1979 Arif L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA – DR2, HLA-BW 15(+) tính thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người (-) tính.

– Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, Xquang , vi sinh học, phản ứng mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm máu và dịch màng phổi, điều trị thử để chẩn đoán. Tùy theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp các biện pháp chẩn đoán lao phổi

2. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:

2.1. Chẩn đoán lâm sàng: tuy chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là phương pháp rất cần thiết, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở

2.1.1. Tiền sử: Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với bệnh lao, bị mắc các bệnh: đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid kéo dài, chấn thương ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dầy, viêm đại tràng mạn…

2.1.2. Bệnh sử:

– Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều, mồ hôi trộm. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .

– Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo  ài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả. Ho máu tùy mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng thường có đuôi khái huyết. Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu. Đau ngực vùng đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng. Nhưng có thể không có triệu chứng gì, do bệnh nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của các bộ phận khác cũng bị tổn thương.

– Triệu chứng thực thể: trong lao phổi 92% tổn thương khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các  dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi. Cần lưu ý một số hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị chứng hang khu trú ở vùng đỉnh phổi. Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên Xquang. Có thể khám phổi không có triệu chứng thực thể gì, điều này chiếm 12 -30% các lao phổi.

2.2. Chẩn đoán Xquang:

– Xquang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Tuy nó không phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi.

– Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi:

. Tốn thương nốt: hạt kê (đường kính < 2mm), nốt nhỏ (2-5 mm), nốt lớn (5- <10 mm).

. Tốn thương thâm nhiễm: các nốt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể chiếm cả thùy hoặc nhiều thùy phổi.

. Tổn thương hang: hang nhỏ (đường kính < 2 cm), hang lớn (4 cm), hang khổng lồ (6 cm) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang.

. Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu kéo rốn phổi, co kéo rãnh liên thùy, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn hoặc dầy dính màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.

. Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định.

Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặc các phân thùy đỉnh của thùy dưới (phân thùy VI ), với đặc điểm lan tràn theo 3 đường: đường máu và bạch huyết (từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia ), đường phế quản (lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia ), đường tiếp cận (sang các phân thùy khác hoặc màng phổi ).

– Những kỹ thuật Xquang thường áp dụng trong chẩn đoán lao:

+ Chiếu điện (ngày nay ít sử dụng): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn thương khi phổi đang hoạt động, nhằm xác định vị trí tổn thương có thể chẩn đoán nhanh và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở. Nhưng chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huỵêt, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp.

+ Chụp Xquang chuẩn (bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m) tư thế thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể xác định được vị trí và tính chất tổn thương (hang, u lao, thâm nhiễm ). Đây là kỹ thuật thường được áp dụng trong chẩn đoán lao phổi.

+ Chụp cắt lớp (Tomographie) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà phim chuẩn thẳng nghiêng không thấy rõ. Nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt điều trị lao phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang.

Có thể cắt được các lớp từ 0,5-1cm, từ sau ra trước.

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp cắt mỏng (2mm ), nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.

+ Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn che lấp. Kỹ thuật di chuyển bóng Roenghen lên hoặc xuống, để bộc lộ rõ tổn thương bị che lấp bởi xương đòn.

2.3. Chẩn đoán vi sinh:

Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Muốn có hiệu quả chẩn đoán cao, việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng.

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và khạc đờm vào cốc đựng bệnh phẩm. Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc cấy BK.

Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm hoặc khí dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm. Những trường hợp không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK.

Hiện nay có một số kỹ thuật thường áp dụng để chẩn đoán lao phổi như sau:

2.3.1. Kỹ thuật soi trực tiếp ( Nhuộm Ziehl-Neelsen )

Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và axit ( AFB: Acid Fast Bacilli ). Phải có 5000 vi khuẩn/1 ml đờm thì kết quả mới dương tính. Chương trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:

– Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: là âm tính.

– Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:

– Nếu có: 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường = (+ )

– Nếu có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường = ( ++ )

– Nếu có 10 vi khuẩn / 1 vi trường = ( +++ ).

Với 6 lần  ương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với một lần nuôi cấy.

2.3.2. Phương pháp thuần nhất: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn để nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương pháp thuần nhất đờm. Kỹ thuật này làm tăng độ nhậy tìm thấy BK. Hơn phương pháp soi trực tiếp.

2.3.3. Nuôi cấy:

– Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin thì BK mới phát triển. Các môi trường : Ogawa, Dubos, Middlebrook… hiện nay ít áp dụng.

– Môi trường Lowenstein Jensen ( L. J ) là môi trường đặc gồm có khoai tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin…BK mọc chậm sau 3-6 tuần.

– Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính.

– Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.

2.3.4. Phương pháp tiêm truyền động vật:

Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu, vì tốn kém và g,phát hiện nhanh sau 9-12 ngày. Dựa vào đo lượng CO2  được đánh  ấu đồng vị phóng xạ 14C, do BK hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản. Phương pháp này không phân biệt được là BK hay là Mycobacteria không điển hình.

2.3.6. Kỹ thuật lai tạo gen: PCR ( Polymerase Chain reaction )

Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa. Chỉ cần một vài BK là có thể xác định được trong vài giờ. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán với độ nhậy cao, nhưng độ đặc hiệu không cao .

2.4. Thăm dò miễn dịch:

2.4.1. Phản ứng Tuberculin:

– Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy BK. Nó gồm nhiều thành phần của BK , cho nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã nhiễm lao sau tiêm BCG văcxin. 48-72h:

– Nếu cục sẩn tại chỗ tiêm có đường kính 10 mm là  ương tính;  d: 5-9 = ( ± ) nghi ngờ;

ưới 5 mm là âm tính.

– Mức độ  ương tính qui định như sau:

d = 10-14 mm là  ương tính nhẹ

d = 15-20 mm là  ương tính vừa.

d = 21-30 mm là  ương tính mạnh.

Trên 30 mm là  ương tính rất mạnh.

Ở trẻ em đã tiêm BCG văcxin thì phản ứng Mantoux phải  ương tính từ 12 mm trở lên thì mới coi là  ương tính.

– Ý nghĩa của phản ứng :

– Dương tính: cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG văcxin. Hiện nay cơ thể đang có kháng thể kháng lao, sức đề kháng miễn dịch đang tốt.

. Trẻ em < 2 tuổi: nếu phản ứng mới chuyển sang  ương tính, có giá trị chẩn đoán lao sơ nhiễm

. Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tản mạn bán cấp và mạn tính

. Người nhiễm Mycobacteria không điển hình phản ứng có thể dương tính yếu

– Âm tính: khi không nhiễm lao, hoặc bệnh lao quá nặng, nhiễm trùng nặng, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoi  kéo dài

2.4.2. ELISA (enzzyme liked immuno sorbent assay):

Là kỹ thuật miễn dịch gắn men. Dùng kháng nguyên của BK để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân lao. Kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao. Phương pháp này có phản ứng chéo với Mycobacteria không điển hình

2.5. Chẩn đoán nội soi:

– Trong chẩn đoán lao, đôi khi phương pháp nội soi rất cần thiết, ví dụ: lao thanh quản, chỉ có thể dùng nội soi mới chẩn đoán được. Nội soi giúp ta trực tiếp quan sát tổn thương qua nội soi và sinh thiết hoặc hút đờm, hút dịch để làm chẩn đoán mô bệnh tế bào và xét nghiệm vi sinh.

– Các kỹ thuật nội soi: soi thanh quản, soi phế quản, soi màng phổi, soi trung thất, soi ổ bụng, soi ổ khớp. Qua nội soi, có thể nhìn thấy rõ các tổn thương (hạt lao hoặc vết loét lao ) trong các cơ quan này

2.6. Chẩn đoán mô bệnh tế bào học:

– Là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán. Sau khi sinh thiết ở một cơ quan nào đó, bệnh phẩm lấy được sẽ gửi làm chẩn đoán mô bệnh. Việc quyết định chẩn đoán lao là khi tìm được nang lao điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là các Lympho bào.

+ Khi chọc hút được chất dịch ở nơi tổn thương làm xét nghiệm tế bào học. Phương pháp này chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt vì nó chỉ xác định sự có mặt các thành phần của nang lao riêng rẽ, nên có thể dương tính giả hoặc âm tính giả. Đây là kỹ thuật đơn giản ít tai biến.

+ Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào:

– Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng để phân biệt giữa lao tản mạn và ung thư di căn

– Sinh thiết màng phổi (kim abrams, castelain) để chẩn đoán lao màng phổi

– Sinh thiết màng bụng (kim Wihtman), sinh thiết gan (kim Minghini) trong chẩn đoán lao kê, lao tản mạn đường máu.

+ Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc chải phế quản để xét nghiệm mô bệnh tế bào và cấy BK, trong chẩn đoán lao đường hô hấp

+ Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh tế bào học trong chẩn đoán lao hạch và phân biệt với hạch ung thư.

+ Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch khớp (kim Silvermann) trong chẩn đoán lao khớp gối.

2.7. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi:

– Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao. Nhưng lao phổi là bệnh mạn tính. Cho nên 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi, cũng có giá trị định hướng chẩn đoán lao:

Hồng cầu và huyết sẵc tố thường giảm trong lao, bạch cầu có thể tăng khi tiến triển hoặc giảm khi lui bệnh. Bạch cầuN và M tăng khi tiến triển, Bạch cầu E và L giảm khi tiến triển, tăng khi lui bệnh. Tốc độ lắng máu thường tăng cao 50 mm / giờ đầu.

– Xét nghiệm dịch màng phổi cũng vậy, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn đoán lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác.

Người ta đưa ra công thức dịch màng phổi gồm: Albumin tăng > 30g / lít, Glucose giảm  0,3g / lít, bạch cầu L ³ 70%, là gợi ý chẩn đoán lao .

2.8. Chẩn đoán lao phổi BK ( – ) tính:

Thường dùng phương pháp điều trị thử để chẩn đoán:

Ngày nay do kỹ thuật chẩn đoán đã hiện đại, nhưng vẫn còn gặp những khó khăn trong xác định lao phổi BK âm tính. Cho nên ngoài việc áp dụng những kỹ thuật chẩn đoán trên, khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không  o lao, thì người ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán. Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau:

+ Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu ( không dùng kháng sinh chống lao ).

Thời gian 2-3 tuần, nếu không đỡ thì chuyển điều trị lao và tiếp tục theo  õi để chẩn đoán.

+ Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống lao. Đồng thời theo dõi trên lâm sàng và diễn biến Xquang 3 – 6 tuần, để có thể chẩn đoán hoặc loại trừ lao phổi. Sau thời gian trên nếu không kết quả thì cần tìm nguyên nhân khác.