Nhiễm trùng đường mật

Nhiễm trùng đường mật

Khái niệm

– Khái niệm: Nhiễm trùng đường mật (NTĐM – biliary infection) là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, biểu hiện bằng hội chứng sốt, vàng da và đau bụng. Thường gặp ở người có tắc nghẽn đường mật do các nguyên nhân sau:

Sỏi mật, giun trong đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy, sau nối mật ruột…

– Một số vi khuẩn hay gặp trong NTĐM:

+ Vi khuẩn Gram (-): Từ đường ruột: E. coli, Klebsiella, Enterococus…

+ Vi khuẩn kỵ khí: Clostridium…

– Nhiễm khuẩn bệnh viện: Là một nhiễm khuẩn mới mà bệnh nhân mắc phải trong quá trình điều trị tại bệnh viện do các tác nhân trong bệnh viện, thường xảy ra sau 48 giờ nhập viện hoặc 30 ngày sau khi xuất viện. Các vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus, Enterococcus và Pseudomonas.

Xét nghiệm cận lâm sàng

18.1.1 Các xét nghiệm cấp cứu

– Công thức máu

– Đông máu cơ bản

– Sinh hóa máu: Chức năng gan – thận. Bilan viêm: Procalcitonin hoặc CRP; glucose, điện giải đồ, amylase máu, bilirubin toàn phần.

– Cấy máu (trước khi sử dụng kháng sinh)

– Siêu âm bụng

18.1.2 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

– Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi.

Chẩn đoán viêm túi mật cấp

(1) Dấu hiệu viêm vị trí: Dấu hiệu Murphy, đau hạ sườn phải

(2) Dấu hiệu viêm hệ thống: Sốt, tăng CRP, tăng bạch cầu

(3) Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh viêm túi mật cấp130

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp

– Gợi ý chẩn đoán: 1 dấu hiệu (1) + 1 dấu hiệu (2)

– Chẩn đoán xác định: 1 dấu hiệu (1) + 1 dấu hiệu (2) + 1 dấu hiệu (3).

Chẩn đoán viêm đường mật

18.1.3 Viêm hệ thống

– Sốt > 380C, rét run

– Cận lâm sàng: Phản ứng viêm (Bạch cầu < 4 hoặc > 10, CRP (mg/dl) ≥ 1)

18.1.4 4.2. Ứ mật

– Vàng da (Bilirubin toàn phần ≥ 2 mg/dl).

– Bất thường chức năng gan

+ ALP (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

+ GGT (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

+ AST/ALT (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

18.1.5 Chẩn đoán hình ảnh

– Giãn đường mật

– Bằng chứng nguyên nhân tắc mật (hẹp, sỏi, stent…)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật

– Gợi ý chẩn đoán: 1 dấu hiệu (4.1) + 1 dấu hiệu (4.2) hoặc (4.3)

– Chẩn đoán xác định: 1 dấu hiệu (4.1) + 1 dấu hiệu (4.2) + 1 dấu hiệu (4.3)

Điều trị nhiễm trùng đường mật

18.1.6 Nguyên tắc điều trị chung

– Chọn kháng sinh bài tiết qua đường mật.

– Đảm bảo lưu thông đường mật khi có tắc mật.

– Dinh dưỡng tốt.

18.1.7 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

– Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầu khi chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

– Đánh giá liệu pháp kháng sinh mỗi ngày để xem xét khả năng đáp ứng kháng sinh.

– Dùng theo kháng sinh đồ khi có kết quả kháng sinh đồ.131

– Dừng kháng sinh ở những bệnh nhân không còn bằng chứng nhiễm trùng.

– Thời gian dùng khánh sinh 4 – 7 ngày.

18.1.8 Điều trị lưu thông đường mật

Mức độ nhẹ sau 24 giờ. Mức độ vừa và nặng cần lưu thông đường mật cấp. Gồm có 3 phương pháp:

– ERCP

– Dẫn lưu đường mật qua da

– Phẫu thuật lưu thông đường mật.

Phân độ giai đoạn và hướng dẫn điều trị

18.1.9 Những việc cần làm trong 6 giờ đầu

– Đo Lactate máu

– Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

– Sử dụng kháng sinh phổ rộng

– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP

– Truyền dịch 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc

18.1.10 Điều trị hỗ trợ:

– Truyền dịch: dùng dịch tinh thể NaCl 0.9 % truyền tối thiểu 30ml/kg. Test truyền dịch: bù dịch nhanh 200ml trong 10 phút đo CVP mỗi 10 phút nếu:

+ CVP tăng thêm < 3 cmH2Oà tiếp tục truyền

+ CVP tử 3-7 cmH2O: ngừng truyền và đánh giá lại sau 10 phút

+ CVP > 7 cmH2O: ngưng truyền

– Dùng thuốc vận mạch: khi đã đủ dịch lòng mạch mà HA vẫn tụt. Mục tiêu đưa HA TB lên ≥ 65 mmHg.

+ Noradrenalin liều: 0.01 – 3 µg/kg/phút

+ Nếu không đáp ứng dùng adrenalin: 0.01 – 0.1 µg/kg/phút

– Truyền máu: Hb< 70g/l à mục tiêu: 70-90 g/l

– Truyền TC:

+ Khi < 10 G/l (không có yếu tố nguy cơ chảy máu trên LS)

+ Khi < 20 G/l ( có nguy cơ chảy máu).

+ Mục tiêu nâng TC: ≥ 50 G/l khi có chảy máu hay làm thủ thuật. ≥ 100 G/l

khi phẫu thuật

– Kiểm soát đường huyết mục tiêu : 8-10 mmol/l

– Suy thận lọc máu nếu có chỉ định: ure ≥ 30 mmol/l, K ≥ 6.5 mmol/l, PH ≤ 7.2,

phù phổi cấp, vô niệu …

– Dùng thuốc chống đông phòng ngừa huyết khối TM sâu: Heparin TLPT thấp

tiêm dưới da mỗi ngày( Lovenox 0.2 ml/ ngày)

– Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày PPI phòng loét do stress: 40 mg/ ngày

– Dinh dưỡng: Tham khảo ý kiến bác sĩ dinh dưỡng

TS.Bs. Nguyễn Trường Sơn – Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật Bệnh viện Bạch Mai

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ:

+ Hướng dẫn đặt dẫn lưu đường mật, đặt stent đường mật