Capreomycin, thuốc kháng sinh chống lao

Tên chung quốc tế: Capreomycin.

Loại thuốc: Kháng sinh; thuốc chống lao.

Dạng thuốc và hàm lượng

Bột pha tiêm capreomycin sulfat tương đương với 1 g capreomycin base.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Ngoài  các  biểu  hiện  ở  cơ quan sinh dục và toàn thân thì các biểu hiện cơ xương khớp là  những  triệu  chứng  khá  thường  gặp  nhưng  ít  được  người bệnh chú ý  đến vì nhiều người cho rằng các biểu hiện  ở các cơ quan này ít hoặc không liên quan  đến nhau.Capreomycin là kháng sinh polypeptid, chiết xuất từ Streptomyces capreolus, có tác dụng kìm khuẩn. In vitro và in vivo, thuốc có tác dụng đối với Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. kansasii và M. avium. ở nồng độ cao, thuốc còn có tác dụng đối với một số vi khuẩn Gram dương và Gram âm.

Kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc mắc phải đối với capreomycin đã được chứng minh in vitro và in vivo với các chủng M. tuberculosis. In vitro, kháng thuốc tăng chậm và từng bước. Trên lâm sàng, các chủng M. tuberculosis, ban đầu nhạy cảm, sẽ nhanh chóng trở thành kháng thuốc, nếu capreomycin được dùng đơn độc trong điều trị. Khi capreomycin được dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác thì có thể ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc. Có sự kháng chéo một phần giữa capreomycin và kanamycin. Không có bằng chứng về kháng chéo giữa capreomycin và các thuốc chống lao khác hiện có.

Capreomycin là một trong những thuốc hàng thứ hai để điều trị bệnh lao, bao giờ cũng dùng cùng với những thuốc khác. Chỉ dùng capreomycin khi việc điều trị với những thuốc chống lao hàng đầu không có hiệu quả hoặc bị chống chỉ định. Ở Đông Nam Á, bệnh lao kháng isoniazid lan truyền cả ở người trước đó không điều trị với thuốc. Ngay từ những năm đầu 1980, một tỷ lệ lớn người bệnh lao tại Việt Nam được xác định là kháng với isoniazid và streptomycin (CDC 1981).

Thường sự kháng thuốc phát triển do việc điều trị không thích hợp hoặc không đầy đủ (liều quá thấp, thời gian điều trị quá ngắn, thuốc phối hợp quá ít, hoặc có thời gian không dùng thuốc). Cũng xảy ra kháng thuốc tự nhiên do nhiễm, từ người bệnh khác, nguồn quan trọng lan truyền bệnh lao kháng thuốc. Sự lan truyền bệnh lao kháng nhiều thuốc trong bệnh viện thường xảy ra giữa các người bệnh. Những chủng vi khuẩn kháng với hai thuốc chống lao tốt nhất, isoniazid và rifampicin, ngày nay được gọi là chủng vi khuẩn lao kháng thuốc. Những chủng này thường kháng với cả ethambutol, streptomycin và pyrazinamid. Người bệnh AIDS thường hấp thu kém isoniazid và rifampicin, dẫn đến nồng độ thuốc quá thấp trong máu và các mô, và do đó phát triển bệnh lao kháng thuốc.

Ðiều trị bệnh lao kháng nhiều thuốc. Một vấn đề phổ biến và biết rõ là một chế độ điều trị với thuốc thất bại, nếu chỉ dùng phối hợp thêm với một thuốc khác. Như vậy, trực khuẩn lao sớm trở nên kháng với thuốc mới. Ở nơi nào thường xảy ra bệnh lao kháng nhiều thuốc, nhất thiết phải điều trị ít nhất với ba, tốt hơn là với bốn thuốc hàng thứ hai.

Các thuốc hàng thứ hai gồm: PAS (para – amino salicylic acid), ciprofloxacin hoặc ofloxacin, ethionamid, cycloserin, capreomycin và amikacin hoặc kanamycin.

Chiến lược điều trị này đã làm tăng tỷ lệ sống sót, ngay cả ở người bệnh nhiễm HIV. Dùng các thuốc tiêm trong 4 – 6 tháng, sau đó, dùng các thuốc uống.

Dược động học

Capreomycin không được hấp thu qua đường tiêu hóa với lượng đầy đủ, do đó phải tiêm bắp. Thể tích phân bố: 0,40 ± 0,09 lít/kg. Capreomycin không thấm vào dịch não – tủy; đạt nồng độ cao trong nước tiểu.

Nửa đời thải trừ ở người có chức năng thận bình thường: 3 đến 6 giờ (5,2 ± 1,9 giờ).

Thời gian đạt nồng độ đỉnh huyết thanh: 1 đến 2 giờ sau khi tiêm bắp.

Nồng độ đỉnh huyết thanh: Trung bình, 28 – 32 microgam/ml, sau liều 1 g.

Thải trừ trong nước tiểu: 50 đến 60% (57% ± 1,9%), bài tiết dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, do lọc qua cầu thận; capreomycin tích lũy trong huyết thanh người bệnh suy thận. Ðộ thanh thải: 0,61 ± 0,09 ml/phút/kg. Một lượng nhỏ thuốc có thể được bài tiết qua mật.

Chỉ định

Capreomycin được chỉ định phối hợp với những thuốc chống lao khác để điều trị lao phổi gây bởi Mycobacterium tuberculosis sau thất bại với những thuốc hàng đầu (vi khuẩn lao kháng thuốc) (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, và ethambutol) hoặc khi những thuốc này không thể dùng được nữa do độc tính.

Chống chỉ định

Quá mẫn với capreomycin.

Liều lượng và cách dùng

Ở nơi nào thường xảy ra bệnh lao kháng nhiều thuốc, phải điều trị với ít nhất ba, tốt hơn với bốn thuốc hàng thứ hai (PAS, ciprofloxacin hoặc ofloxacin, ethionamid, cycloserin, capreomycin và amikacin hoặc kanamycin). Dùng các thuốc tiêm trong 4 – 6 tháng, sau thời gian đó, dùng các thuốc uống.

Cách dùng

Chỉ dùng capreomycin sulfat vô khuẩn bằng cách tiêm bắp sâu vào một khối cơ to, vì mũi tiêm nông có thể gây đau nhiều hơn và gây áp xe vô khuẩn.

Liều lượng

Liều thường dùng cho người lớn và thiếu niên.

Ðể điều trị bệnh lao, phối hợp với những thuốc chống lao khác, dùng liều capreomycin hàng ngày 15 đến 20 mg/kg, hoặc đến 1 g (capreomycin base), một lần trong ngày, trong 60 đến 120 ngày; sau đó dùng liều 1 g, tiêm 2 hoặc 3 lần một tuần.

Thận trọng

Chỉ dùng capreomycin khi đã xác định độ thanh thải creatinin và chức năng thính giác ở người suy thận và suy giảm thính giác. Phải cân nhắc nguy cơ tăng suy thận và tổn thương dây thần kinh sọ VIII (dây thần kinh thính giác) với lợi ích có thể đạt được khi dùng capreomycin. Phải đánh giá chức năng thận, thính giác, và tiền đình trước khi điều trị và định kỳ trong điều trị.

Dùng capreomycin với liều giảm bớt ở người đã biết hoặc nghi là suy thận. Nếu nồng độ nitrogen của urê huyết tăng trên 30 mg/decilit hoặc nếu có biểu hiện nào khác về giảm chức năng thận, phải xem xét cẩn thận người bệnh, và giảm liều capreomycin hoặc ngừng thuốc.

Vì có thể xảy ra giảm kali huyết trong khi điều trị với capreomycin, cần theo dõi thường xuyên nồng độ kali huyết thanh. Cũng cần theo dõi chức năng gan (SGOT, SGPT) mỗi tháng một lần trong khi điều trị với thuốc. Nguy cơ tăng ở người có bệnh nhược cơ hoặc hội chứng Parkinson (capreomycin gây phong bế thần kinh cơ một phần, khi dùng với liều cao; do vậy việc sử dụng capreomycin có thể làm tăng thêm nhược cơ). Phải dùng thận trọng capreomycin ở người có tiền sử phản ứng dị ứng, đặc biệt với thuốc.

Thời kỳ mang thai

Capreomycin vào trong nhau thai. Không dùng capreomycin trong thời kỳ mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Không biết rõ capreomycin có phân bố trong sữa người hay không. Người mẹ dùng capreomycin phải tránh cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Tác dụng độc hại với thận và với tai là những ADR nghiêm trọng nhất của capreomycin. Những tác dụng này có khả năng xảy ra nhiều nhất ở người suy thận, người cao tuổi, và người đang dùng những thuốc khác độc hại với thận hoặc độc hại với tai.

Thường gặp, ADR >1/100

Thận: Ðộc hại với thận (tăng urê huyết).

Tai: Ðộc hại với tai (mất thính giác hạ lâm sàng, mất thính giác lâm sàng, ù tai).

Huyết học: Tăng bạch cầu ưa eosin, tăng bạch cầu, giảm bạch cầu.

Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100

Thần kinh trung ương: Chóng mặt.

Nội tiết và chuyển hóa: Giảm kali huyết.

Huyết học: Giảm tiểu cầu.

Tại chỗ: Ðau, cứng và chảy máu ở nơi tiêm.

Khác: Quá mẫn (ban dát sần, mày đay, sốt).

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Tác dụng độc hại nhẹ về thận thường phục hồi sau khi ngừng capreomycin.

Tương tác thuốc

Thuốc tiêm aminoglycosid: Tránh sử dụng đồng thời với capreomycin, vì có thể làm tăng tác dụng độc hại với thính giác, với thận và phong bế thần kinh – cơ.

Methoxyfluran hoặc thuốc tiêm polymyxin: Tránh sử dụng đồng thời hoặc kế tiếp với capreomycin vì có thể làm tăng tác dụng độc hại với thận và sự phong bế thần kinh – cơ.

Thuốc độc hại tế bào (cisplatin): Dùng cisplatin đồng thời hoặc kế tiếp với capreomycin có thể làm tăng nguy cơ tác dụng độc hại với thính giác và với thận.

Các thuốc phong bế thần kinh cơ, hoặc những thuốc khác có hoạt tính phong bế thần kinh cơ bao gồm thuốc mê ngửi hydrocarbon halogen – hóa, và việc truyền lượng lớn máu chống đông bằng citrat, khi dùng đồng thời với capreomycin, có thể làm tăng phong bế thần kinh cơ.

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản bột capreomycin sulfat vô khuẩn ở nhiệt độ 15 – 30OC. Sau khi pha bột vô khuẩn với thuốc tiêm natri clorid 0,9% hoặc nước vô khuẩn để tiêm, dung dịch capreomycin sulfat ổn định trong 48 giờ ở nhiệt độ phòng, hoặc 14 ngày ở 2 – 8OC. Dung dịch capreomycin sulfat có thể bị chuyển từ không màu sang màu rơm nhạt và sẫm lại; tuy vậy, điều này không ảnh hưởng đến hiệu lực của thuốc.

Quá liều và xử trí

Biểu hiện: Nói chung, quá liều có thể biểu hiện dưới dạng các ADR, nhưng trầm trọng hơn chủ yếu là tác dụng độc hại với thận và với thính giác. Giảm kali huyết, giảm calci huyết, giảm magnesi huyết và rối loạn điện giải, giống như hội chứng Bartter, đã xảy ra khi quá liều capreomycin. Vì capreomycin kém được hấp thu qua đường tiêu hóa, không có khả năng bị ngộ độc cấp sau khi uống liều lớn thuốc.

Ðiều trị: Việc điều trị quá liều capreomycin thường gồm điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ. Bảo vệ sự thông khí của người bệnh, thông khí hỗ trợ và truyền dịch. Theo dõi tỉ mỉ các dấu hiệu sống, các khí trong máu và các chất điện giải trong huyết thanh, và duy trì ở mức có thể chấp nhận. Thêm vào đó, theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và độ thanh thải creatinin. Người bệnh có chức năng thận bình thường cần được cung cấp nước để duy trì hiệu suất tiết niệu 3 – 5 ml/kg/giờ. Thẩm phân máu có thể làm tăng thải trừ capreomycin khỏi cơ thể, đặc biệt ở người có chức năng thận suy giảm.

Nếu đã uống capreomycin, đầu tiên phải áp dụng các biện pháp để loại trừ thuốc chưa được hấp thu khỏi đường tiêu hóa. Trong nhiều trường hợp, dùng than hoạt có hiệu quả hơn việc gây nôn và rửa dạ dày, và được dùng thay thế hoặc dùng cùng với việc làm sạch dạ dày. Cố gắng bảo vệ khí đạo của người bệnh khi làm sạch dạ dày hoặc dùng than hoạt.

Bác sỹ điều trị quá liều capreomycin cấp tính cần liên hệ với một trung tâm quản lý độc chất để có thông tin cập nhật nhất về quá liều của thuốc và cũng cần xem xét khả năng quá liều nhiều thuốc, tương tác giữa các thuốc, và dược động học không bình thường của thuốc ở người bệnh.

Thông tin qui chế: Thuốc phải được kê đơn và bán theo đơn.