Bệnh Wilson, rối loạn chuyển hóa đồng

Bệnh Wilson là một bệnh biến dị gen tự thể ẩn tính gây rối loạn chuyển hóa chất đồng (Cu) dẫn đến thoái hóa một số khu vực của não và xơ gan.

Nhắc lại lâm sàng

Bệnh Wilson là một bệnh biến dị gen tự thể ẩn tính gây rối loạn chuyển hóa chất đồng (Cu) dẫn đến thoái hóa một số khu vực của não và xơ gan. Bệnh được Wilson S.A.K mô tả đầu năm 1912 và còn có tên là thoái hóa gan – nhân bèo hoặc thoái hóa gan – não.Đồng (Cu) là một vi chất dinh dưỡng thiết yếu của người và động vật. Cơ thể trưởng thành thường có từ 70 đến 100mg đồng. Sự hằng định phụ thuộc vào cân bằng giữa hấp thu ở ruột và thải trừ qua mật từ 1 đến 5mg mỗi ngày. Trong huyết thanh bình thường,hơn 95% đồng là dưới dạng ceruloplasmin, lượng đồng là 100mg trong 100ml và nồng độ ceruloplasmin là 20 – 40mg trong 100ml. Nước tiểu người bình thường có 0,1mg đồng trong 24 giờ. Do rối loạn chuyển hóa nên trong bệnh Wilson ceruloplasmin có thể bị giảm xuống bằng nửa trị số bình thường hoặc thấp hơn, Còn lượng đồng toàn phần trong huyết tương bị giảm không quá 60 – 80mg trong 100ml và lượng đồng niệu rất cao có thể vượt mức 1,2mg trong 24 giờ. Rối loạn chuyển hóa đồng làm cho đồng lắng đọng lại trong cơ thể đặc biệt ở gan, não, giác mạc,…

Dịch tễ học

Bệnh xảy ra ở mọi chủng tộc với tần suất cao ở người Do thái tại Đông Âu và người dân miền nam Italia cũng như tại Nhật Bản.

Tỷ lệ mắc 1/30.000 người, tỉ lệ mới phát hiện ở sơ sinh sống là 1/35.000 đến 1/100.000.

Gen ATP7B mã hóa cho thể nhiễm sắc 13q14.3-q21.1 đã được phát hiện năm 1993 ở bệnh nhân Wilson. Đã có tới hơn 300 đột biến gen được mô tả.

Bệnh thường khởi phát lúc 8 đến 16 tuổi và triệu chứng thần kinh ít gặp trước tuổi 12. Ở châu Á tuổi khởi bệnh sớm hơn so với chân Âu và châu Mỹ.

Ở Việt nam khoảng 56,6% trường hợp là nam và 43,3% là nữ với tuổi trung bình là 12,6.

Nhiều bệnh nhân có tiền sử mắc viêm gan virus cấp. Ở Mỹ, thường gặp bệnh cảnh gan ở 61% bệnh nhân dưới 21 tuổi.

Chẩn đoán xác định

Trên lâm sàng, các biểu hiện sớm thường gặp là mọi động tác của bệnh nhân đều chậm chạp gây vận động khó khăn. Có thể thấy run tay, chảy nhiều rãi, viết khó, học tập sút kém, ít nói, hạn chế tiếp xúc.

Giai đoạn toàn phát, về thần kinh nổi bật là rối loạn trương lực cơ và các động tác bất thường. Trương lực cơ tăng lan tỏa kiểu ngoại tháp ở mặt, cổ gáy và thắt lưng. Cường độ và biên độ của tăng trương lực luôn thay đổi, tăng lên khi gắng sức, đi, nói và đôi khi có co thắt đối động. Cổ điển mô tả bộ mặt “Wilson” với đặc điểm bất động mặt – miệng – hầu. Dáng bộ khi đi đứng cứng đờ như tượng. Các động tác bất thường gồm run, múa giật, múa vờn, co vặn, động tác định hình. Có khi xảy ra cơn động kinh, cơn đột quỵ não, cơ trương lực cơ.

Về tâm thần, có thể rối loạn khí sắc và cảm xúc. Nhiều trường hợp suy yếu trí tuệ, có khuynh hướng tiến tới sa sút. Đôi khi có cơn loạn thần.

Ở mắt có vòng Kayser-Fleischer là sự lắng đọng của sắc tố đồng tại rìa quanh giác mạc, kích thước độ 1 – 2mm màu xanh nâu ở vị trí sau màng Descemet; đôi khi có đục thủy tinh thể hình hoa hướng dương. Da có màu nâu nhạt hoặc xám nhạt như màu bảng đá.

Về tiêu hóa khoảng 40% bệnh nhân có tổn thương gan. Có khi thấy bệnh cảnh của xơ gan với gan to rồi teo, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch thực quản. Còn lách to bất thường. Siêu âm ổ bụng hay thấy xơ gan, cường lách.

Đồng huyết thường hạ thấp dưới 50mg/100ml. Đồng niệu có thể tăng gấp 4 đến 30 lần hơn mức bình thường. Ceruloplasmin bao giờ cũng hạ thấp, có khi chỉ còn thấy vết.

Lượng acid amin niệu tăng cao. Các men AST, ALT đều tăng còn dịch não – tủy bình thường.

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có thể thấy biến đổi cấu trúc, tỷ trọng, tín hiệu ở não, đặc biệt ở các hạt nhân xám vùng đáy não.

Sinh thiết gan và xét nghiệm vi thể bằng phương pháp hóa mô học Mallory cho thấy lắng đọng đồng ở tế bào gan.

Như vậy, chẩn đoán phải dựa trên bốn tiêu chuẩn của Sternlieb (1978) là: các triệu chứng thần kinh, vòng Kayser-Fleischer, lượng ceruloplasmin huyết thanh dưới 20mg/100ml và các dấu hiệu của tổn thương gan.

Chẩn đoán thể lâm sàng (Saito T,1987) cần chú ý các thể thần kinh thuần túy, thể gan – huyết học – thận, thể gan – thận. Ở Việt nam đã gặp các thể gan – thần kinh, thể thận thần kinh, thể gan – tâm thần, thể huyết học.

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh não di truyền có triệu chứng ngoại tháp, các di chứng viêm não, loạn động muộn, các bệnh tâm thần đã được điều trị bằng các thuốc có thể gây triệu chứng ngoại tháp.

Cần xem xét thận trọng những trường hợp ceruloplasmin hạ thấp ở bệnh nhân không mắc bệnh Wilson nhưng có suy gan cấp và những bệnh nhân Wilson có hàm lượng ceruloplasmin bình thường.

Điều trị

Trên nguyên tắc phải điều trị mọi trường hợp bệnh Wilson có hoặc không có triệu chứng bằng các chất có khả năng thải loại kim loại nặng.

Có thể lựa chọn các thuốc sau:

– D-penicillamin (Trolovol) 600 – 3.000mg/ngày chia uống nhiều lần trong và ngoài bữa ăn. Tuy nhiên một số bệnh nhân dung nạp kém loại thuốc này kể cả ở liều thấp. Do đó, hiện nay nhiều trung tâm trên thế giới đã cho sử dụng một số thuốc khác.

– Ammonium tetrathiomolybdat 60-300mg/ngày chia uống 6 lần trong ngày.

– Triethylen tetramin dihydrochlorid (Trientine) 25mg x 4 viên/ngày cho uống 1 giờ trước ăn hoặc 2 giờ sau ăn.

– Acetat kẽm (hoặc sulfat kẽm) 50mg x 3 lần/ngày.

Có thể kết hợp kẽm với D – penicillamin liều thấp.

Điều trị duy trì có thể sử dụng Acetat kẽm là một lựa chọn tối ưu.

Dự phòng

Cần chú ý phát sớm và dự phòng các trường hợp có nguy cơ cao gia đình của bệnh nhân Wilson và cả ở những bệnh nhân có tiều sử viêm gan. Ngoài ra các bệnh nhân ở vào giai đoạn sớm (tiền Wilson) rất cần được điều trị dự phòng.

Tiên lượng

Bệnh Wilson có tiên lượng rất đáng ngại nếu không được điều trị hay điều trị không phù hợp. Một số trường hợp tuy được điều trị nhưng vẫn có thể tiến triển nặng lên, thậm chí có nguy cơ tử vong.

Gs. Lê Đức Hinh – Bệnh viện Bạch Mai